CM-32/TK-BSDK/-06-15

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth,
Pengurus Daerah Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia
di
Riau

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No,or 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Surat
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian dengan data- data sebagai berikut :
Nama Lengkap : MULYANI JUMI HERNITA, Amd.Si
Tempat/tanggal lahir : talang mulya, 18 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Abdurrab
Tahun Lulus : 2016
Alamat Rumah : talang mulya rt 01 rw 03, Talang Mulya, Kecamatan Batang Cenaku,
Kabupaten Indragiri Hulu, Provinsi Riau
Nama Sarana : Apotek matahari mas
Alamat Sarana : Belilas, jln lintas timur, Des/Kel pangkalan Kasai, kec Seberida, kabupaten
Indra giri hulu
Nomor HP : 081371252471
E-mail : mulyanijumihernita45@gmail.com
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan yang ditujukan ke DPMPTSP asli

2. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan etika kefarmasian (materai 10000)

3. Scan/Fotokopi KTP asli

4. Scan/Fotokopi Ijazah (asli dan legalisir basah)

5. Scan asli surat keterangan sehat fisik dan mental dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah

6. Scan asli surat rekomendasi kemampuan dari Organisasi Profesi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian (PAFI)

7. Scan/Fotokopi surat sumpah (asli dan legalisir basah)

8. Scan/Fotokopi sertifikat kompetensi yang masih berlaku (asli dan legalisir basah)

9. Scan asli STRTTK lama (asli bagi yang perpanjang)

10. Scan asli surat keterangan bekerja dari instalasi tempat bekerja

11. Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian dan bantuanya saya mengucapkan terima kasih.

Rengat, 10 Juni 2022

( MULYANI JUMI HERNITA, Amd.Si )

NIAN. 1402.18081995.2.011973