Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) ke -2

Kepada Yth

Bupati Indragiri Hulu

Cq. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indragiri

Hulu

di-

Pematang Reba

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Fitri Susanty, S.Farm

Tempat/ Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Hp
Nomor STRTTK
Masa Berlaku STRTTK
Anggota Organisasi Profesi
Tempat Kerja/ Praktek ke 1
Alamat Sarana Kefarmasian
Hari Praktek
Jam Praktek
: Rengat, 19 Februari 1996
: S1 Farmasi
: Jalan Lintas Timur Pematang Reba
: 081372797761
: 1996/02/19/STRTTK/13.2019/2.447
: 19 Februari 2024
: PAFI PC Indragiri Hulu
: Apotek Prima Jaya
: Jalan Pematang Reba-Rengat
: Senin - Rabu
: 14:30 - 20:30

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/ MENKES/ PER/X/2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Permohonan Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian

2. Foto Kopi Identitas Diri (KTP)
3. Foto Kopi STRTTK yang masih berlaku
4. Foto Kopi Ijazah legalisir
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
7. Pas Photo berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Surat Keterangan/ Persetujuan Pimpinan dari tempat kerja

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pematang Reba, 05 Oktober 2020

Pemohon

(Fitri Susanty, S.Farm)