PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 53 Telp. 8910444, 8911718 Fax. 8910444
STABAT

BERITA ACARA PENYERAHAN KENDARAAN DINAS RODA DUA

Nomor : 900/ / Sekr/Keu/ IV /2015

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan April tahun Dua Rubu Lima Belas.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Adil
NIP : 19660223 198803 1 003
Jabatan : Pengurus Barang
Tempat Tugas : Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat
Dalam hal ini disebut sebagai pihak I (Pertama)

2. Nama : Rahmadsyah Syarif

NIP : 19811102 2009 1002
Jabatan : Staf TU
Tempat Tugas : Puskesmas Gebang Kab. Langkat
Dalam hal ini disebut sebagai pihak II (Kedua)

Untuk ini Pihak I (Pertama) telah menyerahkan sebuah kendaraan dinas roda 2 (dua) kepada Pihak
II (kedua) sebagai berikut :

Merk : Honda
Warna : Biru Putih
Jenis : Sepeda Motor
Tahun/CC : 2007/100cc
No Polisi : BK 2187P
No. Mesin : HB61E-1183057
No. Rangka : MH1HB61157K183587
No. BPKB : 00709-11-2012/00107

Dimana kendaraan Dinas yang dimaksud akan dipergunakan untuk menunjang kehiatan Operasional
Puskesmas.
Demikianlah berita Acara Serah Terima Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya

Stabat, 2015

Yang Menyerahkan Yang menerima/

Pengurus Barang Pihak II

ADIL RAHMADSYAH SYARIF

Nip. 19660223 198803 1 003 Nip. 19811102 2009 1002

Kepala Puskesmas
Mengetahui/Menyetujui Gebang
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat

ERLINA SKM
Nip. 19690824 199903 2004
dr. SADIKUN WINATO MM
Nip. 19641105 1990 02 1001