PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mutmainnah, AMAK

NIP : 19880501 201001 2 018

Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Yamaha X
1 000009 115 cc 2016 16.633.000
1.04.001 Motor Ride

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Mutmainnah, AMAK

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19880501 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuningsih, SKM

NIP : 19830620 200604 2 017

Jabatan : Petugas/Pengelola RKA

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Yamaha X
1 000010 115 cc 2016 16.633.000
04.001 Motor Ride

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Wahyuningsih, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19830620 200604 2 017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Susuki
1 000006 110 cc 2008 13.000.000
04.001 Motor Smash

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda
1 04.001 Motor
000011 Honda Win 1994 5.640.083

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Smash
1 000001 110 cc 2010 14.659.906
04.001 Motor Titan

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Suzuki
1 000003 110 cc 2006 13.000.000
04.001 Motor Thunder

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Mobil
1 06.002 Jenazah
000001 APV 1493 cc 2011 243.925.000

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara MOBIL yang menjadi tanggungjawab saya.
2. MOBILtidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka MOBILsaya serahkan kembali ke
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kumala Dewi Ernawan, S.Kep.,Ns

NIP : 19860613 200803 2 001

Jabatan : Ka.TU UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Suzuki FK
1 000007 110 cc 2009 14.956.000
04.001 Motor 110

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Kumala Dewi Ernawan, S.Kep.,Ns

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19860613 200803 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hamrah, SKM

NIP : 19621222 198403 2 009

Jabatan : Petugas Kesling

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.01. Sepeda Yamaha
1 000001 110 cc 2005 7.000.000
04.001 Motor Vega

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Hamrah, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19621222 198403 2 009

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusnah, SKM

NIP : 19851205 201903 2 009

Jabatan : Petugas Promkes

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
DELL
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000005 Inspiron 11 11,6 Inc 2017 7.540.750
3179
Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Rusnah, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19851205 201903 2 009

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kumala Dewi Ernawan, S.Kep.,Ns

NIP : 19860613 200803 2 001

Jabatan : Ka.Tu UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 Lap Top 000011 Acer 2019 11.811.940
02.002

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Kumala Dewi Ernawan, S.Kep.,Ns

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19860613 200803 2 001

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjannah, Am.Kep

NIP : 19881015 201001 2 012

Jabatan : Petugas Imunisasi

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 Lap Top 000004 Acer 2016 9.500.000
02.002

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Nurjannah, Am.Kep

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19881015 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masriani, Amd.Far

NIP : 19801213 200502 2 004

Jabatan : Pengelola BOK

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
DELL
1.3.2.10.01.
1 Lap Top 000006 Inspiron 11 11,6 inc 2017 7.540.750
02.002
3179
Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Masriani, Amd.Far

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19801213 200502 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuningsih,SKM

NIP : 19830620 200604 2 017

Jabatan : Petugas/Pengelola RKA

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000008 HP 2019 12.054.000

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Wahyuningsih, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19830620 200604 2 017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir,SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000012 Lenovo 2019 10.788.820

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliwanti, Amd.Keb

NIP : 19880703 201704 2 010

Jabatan : Pengurus Barang

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000003 Asus 14 inch 2015 12.980.500

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Yuliwanti,Amd.Keb Yuliwanti, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19880703 201704 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mutmainnah, AMAK

NIP : 19880501 201001 2 018

Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 Lap Top 000010 Acer 2019 11.667.880
02.002

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Yuliwanti,Amd.Keb Mutmainnah,AMAK
NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19880501 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliana, Amd.Kep

NIP :-

Jabatan : Kepala Pustu Atakka

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Honda NF
1 000001 100 cc 2006 6.800.000
1.04.001 Motor 100 SLD

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Yuliwanti,Amd.Keb Yuliana, Amd.Kep

NIP. 19880703 201704 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reski Amalia, Amd.Keb

NrpK : 20.7.0407826

Jabatan : Bidan Poskesdes Mong

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Smash
1 000001 110 cc 2006 14.659.906
1.04.001 Motor Titan

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Reski Amalia, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NrpK.20.7.040.7826

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurjannah, Am.Kep

NIP : 19881015 201001 2 012

Jabatan : Petugas Imunisasi

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Suzuki
1 000005 110 cc 2008 13.000.000
1.04.001 Motor Smash

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Nurjannah, Am.Kep

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19881015 201001 2 012

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Honda NF
1 000001 100 cc 2006 6.800.000
1.04.001 Motor 100 SLD

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suniati, S.Kep

NIP : 19800905 200701 2 015

Jabatan : Kepala Pustu Congko

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Suzuki FK
1 000001 110 cc 2009 14.956.000
1.04.001 Motor 110

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Suniati, S.Kep

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19800905 200701 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

NIP : 19660621 198603 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang / Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang Jenis Register Type / CC
belian
Barang
Suzuki
1.3.2.02.01. Mobil Arena
1 000002 1493 cc 2014 228.500.000
06.001 Ambulance Luxuri
R15 MT
Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara MOBIL yang menjadi tanggungjawab saya.
2. MOBILtidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka MOBILsaya serahkan kembali ke
Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Maesara Kadir, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19660621 198603 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sapinah, SKM

NIP : 19620905 198503 2 010

Jabatan : Petugas Gizi

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda Suzuki
1 000002 110 cc 2005 7.000.000
1.04.001 Motor Smash

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Sapinah, SKM

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19620905 198503 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abd.Azis

NIP :-

Jabatan : Sopir
Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / CC
belian
Barang
1.3.2.02.0 Sepeda
1 000011 Honda Win 1994 5.640.083
1.04.001 Motor

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara SEPEDA MOTOR yang menjadi tanggungjawab saya.
2. SEPEDA MOTOR tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala Dinas.
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka SEPEDA MOTOR saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Abd.Azis
NIP. 19880703 201704 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliwanti, Amd.Keb

NIP : 19880703 201704 2 010

Jabatan : Pengurus Barang

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000002 Axio Ci7 2013 6.467.375

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Yuliwanti, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19880703 201704 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

NIP. 19660621 198603 1 007

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliwanti, Amd.Keb

NIP : 19880703 201704 2 010

Jabatan : Pengurus Barang

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000001 Toshiba 2009 16.575.000

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Yuliwanti, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP.19880703 201704 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni, Amd.Keb

NIP : 19880620 201001 2 012

Jabatan : Pengelola ASPAK

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 02.002
Lap Top 000001 HP 2019 6.749.260

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Wahyuni, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19880620 201001 2 012

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irmayani, Amd.Keb

NIP : 19871003 201704 2 008

Jabatan : Operator Sanbalu

Menyatakan bahwa telah menerima Barang Inventaris berupa :

Nama
Tahun
N Kode Barang Nomor Merk / Ukuran
Pem- Harga Ket.
o Barang / Jenis Register Type / Inc
belian
Barang
1.3.2.10.01.
1 Lap Top 000009 DELL 2019 9.260.020
02.002

Barang tersebut telah kami terima dalam keadaan baik / lengkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memelihara LAPTOP/NOTEBOOK yang menjadi tanggungjawab saya.
2. LAPTOP/NOTEBOOK tidak boleh dipindahtangankan tanpa persetujuan Kepala
Dinas
3. Apabila saya dimutasi atau pensiun, maka LAPTOP/NOTEBOOK saya serahkan
kembali ke Dinas Kesehatan Kab. Soppeng.
4. Apabila Barang Inventaris tersebut HILANG, maka saya yang bertanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watansoppeng, 30 Desember 2020

Pengurus Barang, Yang Membuat Pernyataan,

Yuliwanti,Amd.Keb Irmayani, Amd.Keb

NIP. 19880703 201704 2 010 NIP. 19871003 201704 2 008

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KEC.MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
JL.H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website : pkmtakalala.soppengkab.go.id/Email:puskesmastakalala@gmail.com

Maesara Kadir,SKM
NIP. 19660621 198603 1 007