PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU

TENGAH
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Kabupaten Bengkulu Tengah
RENAH SEMANEK KARANG TINGGI 38382

SURAT PESANAN BARANG / ORDER

Nomor : 440.1536/Order/Kes II.3/XI/2016

1. Diberikan kepada : HENDRI. M

Perusahaan : CV . WAHANA PROTEKSINDO
Alamat : jln. WR. Soepratman Depan POM Bensin Rawa Makmur
Kelurahan Kandang Limun Bengkulu

2. Untuk : Belanja Modal Pengadaan Pembelian Hand Pallet Manual

YAKASUMA ( 3 unit )

NAMA BARANG SATUAN JUMLAH

Pembelian Baru Hand Pallet Manual Merk

YAKASSUMA Model HSJ-30B,dengan
Spesipikasi Capacity 3ton, Min Fork
Height 85mm/75mm, Mx Fork Heght
195mm/185mm
Lifting Heinght 110mm, Fork Length Unit 3
1150mm/1220mm, Single For Width
160mm, Width overall Fork
550mm/685mm, Fork Wheel Tandem
80x70MM, Sreering Wheel 180x50MM,
Self Weight 75Kg/92Kg.

3. Dasar Pesanan : DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2016

4. Lavering selambat-lambatnya tgl : 15 Nopember 2016
5. Dibebankan Kepada : Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekkes di
Dinas KesehatanKabupaten Bengkulu Tengah
6. Kode Rekening : 1.02.01.01.15.01.5.2.3.14.10
7. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesanan / order
8. Pembayaran akan dilakukan setelah barang diterima dengan jumlah yang cukup dan dalam keadaan baik.
9. Pesanan / Order akan batal, bila pada tanggal yang telah ditentukan melewati batas waktu Lavering.

Demikianlah Surat Pesanan / Order ini kami buat dan dianggap sah setelah ditanda tangani oleh pihak pihak
yang bersangkutan.

Semanek, 02 Nopember 2016

Pemesan
Penerima Pesanan Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
CV. WAHANA PROTEKSINDO Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Hendri. M Mulya Wardana, S.KM,MM

Pimpinan Nip. 19770918. 200212.2.005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Kabupaten Bengkulu Tengah
RENAH SEMANEK KARANG TINGGI 38382

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :440/4005.a/BAST/Kes II.3/XI/2016

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. NAMA : Asep PP, Amd. Ak Pejabat Pemeriksa & Penerima Obat Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. NAMA : Mulya W, S.KM, MM PPTK Pengadaan Obat dan Perbekkes

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa pihak kesatu telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah
menerima dari pihak kesatu, berupa barang-barang sebagaimana tercantum dalam surat pesanan / order
nomor :440.1535/Order/Kes II.3/XI/2016,tanggal 02 Nopember 2016, dengan rincian sebagai berikut:

Checklist
Jumlah Keterangan
Nama Barang Ada Tidak
ada

Pembelian Baru Hand Pallet Manual Merk

YAKASSUMA Model HSJ-30B,dengan
Spesipikasi Capacity 3ton, Min Fork Height
85mm/75mm, Mx Fork Heght Barang dimaksud telah kami
195mm/185mm 3 Unit terima dalam keadaan baik dan
Lifting Heinght 110mm, Fork Length cukup, sesuai dengan Surat
1150mm/1220mm, Single For Width 160mm, Pesanan (S.P) barang
Width overall Fork 550mm/685mm, Fork
Wheel Tandem 80x70MM, Sreering Wheel
180x50MM, Self Weight 75Kg/92Kg.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semanek, Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PPTK Pengadaan Obat & Perbekkes Pejabat Penerima & Pemeriksa Obat

Mulya Wardana, S.KM,MM Asep Pratama Putra

Nip. 19770918.200212.2.005 Nip. 19910410.201501.1.001

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Tengah
 H. Dahril Mukminin, S.KM
Nip. 19590511 198201 1 002

Bengkulu, 02 Nopember 2016

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth PPTK APBD Dinas Kesehatan TA 2016
Perihal : Penawaran Harga Pembelian Hand Palet Kabupaten Bengkulu Tengah
di
Semanek

Dengan Hormat,

Sesuai dengan Surat Pesanan Saudara Nomor :440.1535/Order/Kes II.3/XI/2016 tanggal 02 bulan
Nopember tahun 2016, perihal order Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan Air Tanah
Dalam / Pembuatan Sumur Bor untuk Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah, maka bersama ini kami tawarkan harga barang - barang
tersebut seperti dibawah ini :

Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)

Pembelian Baru Hand Pallet Manual Merk

YAKASSUMA Model HSJ-30B,dengan
Spesipikasi Capacity 3ton, Min Fork Height
85mm/75mm, Mx Fork Heght 195mm/185mm 3 Unit 16.650.000,- 49.950.000,-
Lifting Heinght 110mm, Fork Length
1150mm/1220mm, Single For Width 160mm,
Width overall Fork 550mm/685mm, Fork
Wheel Tandem 80x70MM, Sreering Wheel
180x50MM, Self Weight 75Kg/92Kg.

JUMLAH 49.950.000,-
(Harga satuan sudah termasuk pajak)

Demikian untuk dapat dimaklumi dan terima kasih.

Hormat Kami,

Hendri. M
Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Kabupaten Bengkulu Tengah
RENAH SEMANEK KARANG TINGGI 38382

BERITA ACARA SERAH TERIMA / PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :440/4002.a/BAPP/Kes II.3/XI/2016

Pada hari ini Selasa tanggal Lima belas bulan Nopember tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. NAMA : CV. WAHANA PROTEKSINDO Pelaksana Pekerjaan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. NAMA : Asep PP, Amd. AK Pejabat Pemeriksa & Penerima Obat Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa pihak kesatu telah menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah
menerima dari pihak kesatu, berupa barang-barang sebagaimana tercantum dalam surat pesanan / order
nomor : 440.1535/Order/Kes II.3/XI/2016, tanggal 02 Nopember 2016, dengan rincian sebagai berikut:

Checklist
Jumlah Keterangan
Nama Barang Ada Tidak
ada

Pembelian Baru Hand Pallet Manual Merk

YAKASSUMA Model HSJ-30B,dengan
Spesipikasi Capacity 3ton, Min Fork Height
85mm/75mm, Mx Fork Heght Barang dimaksud telah kami
195mm/185mm 3 Unit terima dalam keadaan baik dan
Lifting Heinght 110mm, Fork Length cukup, sesuai dengan Surat
1150mm/1220mm, Single For Width 160mm, Pesanan (S.P) barang
Width overall Fork 550mm/685mm, Fork
Wheel Tandem 80x70MM, Sreering Wheel
180x50MM, Self Weight 75Kg/92Kg.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semanek, Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penerima Barang Pelaksana Pekerjaan

Asep Pratama Putra, Amd.Ak Hendri. M

Nip. 19900410.201501.1.001 Pimpinan

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Pengadaan Obat dan Perbekkes

Mulya Wardana, S.KM,MM

Nip. 19770918.200212.2.005