PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGMONCOL
Alamat :Jln. Raya Bobotsari Rembang Km 11, Karangmoncol Telp ( 0281 ) 6590079

No : 050/147.7/2016 Purbalingga, 2 Agustus 2016

Lampiran :-
Perihal : Pesanan Barang KepadaYth.
Pemilik Pencetakan Maen Grafika
Baleraksa RT 01 /01 Karangmoncol
Purbalingga

Dengan hormat,

Dimohon kesediaannya untuk memenuhi pesanan kami sebagai berikut :

No NamaBarang Spesifikasi Jumlah Merk Keterangan

1. Leaflet PSN Kertas Ukuran F 4 500 - Lembar

2. Leaflet HIV/AIDS Kertas Ukuran F 4 500 - Lembar

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Waktu Pelaksanaan adalah 14 ( Empat belas) hari kalender yaitu mulai tgl 2 September
2016 s/d 15 September 2016.
2. Harga Barang termasuk Pajak- pajak yang harus dibayar.
3. Pembayaran akan kami lakukan setelah barang kami terima dengan baik dan lengkap
yang dinyatakan dengan Berita Acara.

Demikian untuk menjadi periksa, atas kerjasanya kami mengucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Selaku Pengguna Anggaran

JARTOYO,SKM
NIP.19641016 198901 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGMONCOL
Alamat :Jln. Raya Bobotsari Rembang Km 11, Karangmoncol Telp ( 0281 ) 6590079

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/149.2 /2016

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang
bertandatangan dibawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan UPTD Puskesmas
Karangmoncol, berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangmoncol No :
050/01.4/2016 tanggal 2 Januari 2016 telah mengadakan pemeriksaan terhadap barang yang
diserahkan oleh : Percetakan Maen Grafika alamat : Jl.Desa Baleraksa RT 01 /01 Kecamatan
Karangmoncol, berupa :

No NamaBarang Spesifikasi Jumlah Merk Keterangan

1. Leaflet PSN Kertas Ukuran F4 500 - Lembar
2. Leaflet Kertas Ukuran F4 500 - Lembar
HIV/AIDS

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan barang barang tersebut sesuai dengan jumlah dan
spesifikasi yang terdapat dalam Surat Pesanan No: 050/147.7/2016 tanggal 2 Agustus
2016
2. Selanjutnya barang- barang yang diserahkan oleh Percetakan Maen Grafika Alamat :
Desa Baleraksa RT 01/01 Kecamatan Karangmoncol dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pemilik Percetakan Maen Grafika Puskesmas Karangmoncol

Lina Sulistyowati SUTRISNO,S.Kep,Ns

NIP.19691209 199201 1 002

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGMONCOL
Alamat :Jln. Raya Bobotsai Rembang Km 11, KarangmoncolTelp ( 0281 ) 6590079

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No :050/149.3/2016

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rofiq Ahmadi

NIP : 19800224 201406 1 001

Jabatan : Pemegang Barang Puskesmas Karangmoncol.

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Purbalingga No :

954/0002/2016 tanggal 4 Januari 2016 telah menerima barang yang diserahkan oleh :
Percetakan Maen Grafika alamat : Desa Baleraksa RT 01 /01 Kecamatan Karangmoncol,
Purbalingga sesuai dengan berita acara Serah Terima Hasil Pekerjaan No: 050/149.2 /2016
tanggal 8 Agustus 2016 berupa :

No NamaBarang Satuan Jumlah Merk Keterangan

1. Leaflet PSN Lembar 500 -
2. Leaflet Lembar 500 -
HIV/AIDS

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Barang

Rekanan Pemegang Barang

Lina Sulistyowati Rofiq Ahmadi

NIP.19800224 201406 1 001

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas

JARTOYO,SKM

NIP.19641016 198901 1 003

 MAEN GRAFIKA
Percetakan : Photo Copy & ATK
Digital Foto, Cellular
Undangan, Yasin, Nota,Brosur,Baner,Stempel, Laminating, Penjilidan,
Cetak foto, Foto KTP, Pernikahan, Pulsa Tronik, Rental dan Service Komputer, printer
Jln. Pasar Kliwon-Baleraksa RT 01/01 Karangmoncol Hp 0813 2220 2935

No : SK.MG/VIII/2016 Purbalingga, 9 Agustus 2016

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Pembayaran. KepadaYth.

Kepala UPTD Puskesmas Karangmoncol

Di Karangmoncol

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pengadaan leaflet Pesanan Puskesmas

Karangmoncol No : 050/147.7/2016 tanggal 2 Agustus 2016, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran sesuai dengan nota nomor : MG/ VIII /2016 tanggal
8 Agustus 2016 yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah ).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan
banyak terimakasih.

Hormat kami,

Percetakan Maen Grafika

Lina Sulistyowati

Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGMONCOL
Alamat :Jln. Raya Bobotsari Rembang Km 11, KarangmoncolTelp ( 0281 ) 6590079

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No :050/149.4/2016

Pada hari ini Jumat tanggal sembilan bulan Agustus tahun dua ribu enam belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jartoyo,SKM
2. NIP : 19641016 198901 1 003
3. Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasKarangmoncol
4. Alamat : Jln.RayaBobotsari-Rembang Km11, Karangmoncol

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

1. Nama : Lina Sulistyowati

2. Jabatan : Pimpinan Percetakan Maen Grafika
3. Alamat : Desa Baleraksa Rt 01/01 Kecamatan Karangmoncol Purbalingga

Selanjutnyadisebut sebagi PIHAK KEDUA

Berdasarkan Permohonan pembayaran dari PIHAK KEDUA dan Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan No:050/149.2/2016 tanggal 8 Agustus 2016 , maka PIHAK KEDUA berhak
menerima Pembayaran sesuai dengan Surat Pesanan No: 050/147.7 /2016 tanggal 2 Agustus
2016 dari PIHAK KESATU sebesar Rp 2.000.000,- (Dua juta rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Percetakan Maen Grafika Kepala Puskesmas Karangmoncol

Lina Sulistyowati JARTOYO,SKM

Pemilik NIP.19641016 198901 1 003