SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Munawaroh, AMD.KEB
Tanggal Lahir : Pamekasan, 21 September 1954
NIK : 3516036109540001
Alamat : Dusun Pandan RT/RW 003/001 Desa Pandanarum Kecamatan Pacet
Kabupaten Mojokerto
dengan ini memerintahkan kepada:
Nama : HARUM KURNIAWATI
Tanggal Lahir : Gresik, 3 Juli 1989
NIK : 3525144307890002
Alamat : Jl. Raya Brantas No 33 RT/RE 04/05 Desa Randuagung Kecamatan Kebomas
Kabupaten Gresik

Untuk mengurus Perpanjangan STNK 5 tahun Kendaraan Bermotor sampai selesai pada
instansi berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut:
Pemilik : HJ. MUNAWAROH, AMD.KEB
Nomor Polisi : S 6798 QQ
Merk / type : Honda / NF 125 TR
Jenis / model : Sepeda Motor
Tahun : 2011
Warna : Silver Biru
No. Rangka : MH1JB9127BK535363
No. Mesin : JB91E2528072
No. BPKB : N04154004

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojokerto, 21 Desember 2022

Yang diberi Perintah Pemilik

HARUM KURNIAWATI HJ. MUNAWAROH, AMD.KEB

 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Jl. Sumberglagah – Pacet – Mojokerto Telp ( 0321 ) 690441 Kode Pos 61374

SURAT KUASA :
Nomor : 094 / / 101.14 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala UPT Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah dengan ini memerintahkan kepada:
Nama : VENDI ATMIKO WIDODO
Pekerjaan : Pegawai Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
Alamat : Ds .Tanjungkenogo ,Kec Pacet, Kab. Mojokerto
Untuk mengurus pajak Kendaraan Bermotor :
Pemilik : UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Nomor Polisi : S 8007 NP
Merk / type : Toyota Kijang KS 60
Jenis / model : Mobil / Ambulance
Tahun : 1998
Warna : Putih
No. Rangka : MHF31KF6000006872
No. Mesin : 7K.0204245
No. BPKB : 7800259

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumberglagah, April 2013

An. KEPALA UPT RUMAH SAKIT KUSTA

Yang diberi Perintah SUMBERGLAGAH
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

VENDI ATMIKO WIDODO L U K A S, SKM

NIP. 19660702 199203 1 010