PT.

RADIO SUARA GETAR ANGKASA

JL. RAYA MOJOLEGI NO. 10 MODOPURO
MOJOSARI – MOJOKERTO
TELP. (0321) 591711

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. 503/SGA/SKK/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Studio Radio Angkasa FM Mojosari menerangkan
bahwa :

Nama : ARI SUTOMO

Nik : 3516062202870001
Tempat/tgl Lahir : Mojokerto, 22 Februari 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Dsn. Ngepung RT/RW : 009/003 Ds. Curahmojo
Kec. Pungging Kab. Mojokerto

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar telah menginformasikan berita kehilangan STNK sbb :
- 1 buah E-KTP (kartu tanda penduduk) No NIK : 3516062202870001 An. Pelapor
- 1 buah BPJS : No 090 176 478 77 An Pelapor
- 1 buah ATM Bank Mandiri No Rek: 142 00153 890 25 An Pelapor
- 1 buah STNK, No.pol : S 4649 NAF, Type : HONDA / ACHIM21B04 A/T Warna :
Hitam, Tahun : 2014, Noka: MH1JFM214K492666, Nosin: JEM2E157683, An. ARI
SUTOMO Alamat : Dsn. Ngepung RT/RW : 009/003 Ds. Curahmojo Kec. Pungging
Kab. Mojokerto.
Demikian surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 03 Oktober 2023

Kepala Operasional

Hj. Ely Suwaibatul A, S. Pd.I, ST., MT