PERNYATAAN DIRI

KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA ASPROPENDO

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : YUYUD SUSILO, S.E., M.M.
Asal Instansi : STKIP PANGERAN DHARMA KUSUMA SEGERAN
JUNTINYUAT INDRAMAYU
Tempat, tgl lahir : MALANG, 5 OKTOBER 1974
Telp : 087718555188
Nomor KTP (NIK) : 3212150510740001
Alamat sesuai KTP : JL. LETNAN PURBADI GG. 4 NO. 2 RT. 001 RW. 004
KELURAHAN LEMAH MEKAR, KECAMATAN
INDRAMAYU, KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat Tempat Tinggal : JL. LETNAN PURBADI GG. 4 NO. 2 RT. 001 RW. 004
KELURAHAN LEMAH MEKAR, KECAMATAN
INDRAMAYU, KABUPATEN INDRAMAYU
Email : yuyudsusilo@gmail.com
Pas Foto (2 x 3 cm) :

Menyatakan ---------- b e r s e d i a / t i d a k b e r s e d i a ----------

menjadi Anggota Asosiasi Profesi Pendidik Ekonomi (ASPROPENDO) dan sanggup mengikuti
ketentuan sesuai dengan yang diatur di dalam AD ART Aspropendo.
Surat Kesediaan ini ditandatangani di Kota Indramayu, pada Tanggal 7 Bulan Januari Tahun
2020.

Yang Menyatakan,

(YUYUD SUSILO, S.E., M.M.)

Catatan:
Alternatif Petunjuk Pengisian:
1. Mohon formulir ini di print, diisi dan ditandatangani, kemudian di scan.
2. Mohon formulir ini diisi / diketik, tanda tangan dapat menggunakan tanda tangan yang
telah di scan.
Kirim kembali formulir ini ke aniekhindrayani@gmail.com dan bam_ismanto@yahoo.com