SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI * MENGIKUTI KEGIATAN

KURSUS MAHIR DASAR (KMD) JENGGAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : MUSOFAK
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 11 Juni 1970
Alamat : Dusun Bringin Lawang Rt.005/Rw.005 - Wonojati - Jenggawah
Nomor HP/WA : 083820917597

Adalah Orang Tua / Suami / Istri * dari Peserta Kursus Mahir Dasar (KMD) Jenggawah, berikut:

Nama Peserta : ABDUL AZIS, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 27 Juni 1998
Asal Lembaga : UPTD Satuan Pendidikan SDN Wonojati 02
Alamat : Jln. A. Yani No.287 - Wonojati - Jenggawah
Nomor HP/WA : 083833316581

Menyatakan bahwa saya sebagai Orang Tua / Suami / Istri * mengetahui, menyetujui, dan
memberi izin kepada Anak / Suami / Istri * saya tersebut diatas untuk mengikuti Kegiatan Kursus
Mahir Dasar (KMD) Jenggawah pada tanggal 18 s.d. 23 Desember 2023 bertempat di UPTD Satdik
SDN Wonojati 01 dan akan memberikan dukungan sepenuhnya.
Demikian surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaaan dari manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 11 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

MUSOFAK

Ket : *) coret yang tidak diperlukan

 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING JENGGAWAH
Jl. A. Yani No. 68 Jenggawah Kode Pos 68171
Email : kwarranjenggawah@gmail.com, Sekretariat : 0853-3604-7874

FORM PENDAFTARAN
KURSUS MAHIR DASAR (KMD) JENGGAWAH

1. Nama Lengkap : ABDUL AZIS, S.Pd.

2. Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 27 Juni 1998

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

4. Agama : Islam

5. Pendidikan Tertinggi : SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 *

6. Pekerjaan : Guru

7. Alamat Rumah : Dusun Bringin Lawang Rt.005/Rw.005 - Wonojati - Jenggawah

8. Nomor HP/WA : 083833316581

9. Gugus Depan : UPTD Satuan Pendidikan SDN Wonojati 02

10. Alamat Gudep : Jln. A. Yani No.287 - Wonojati - Jenggawah

11. Jabatan di Gudep : Pembina

Jember, 11 Desember 2023

Calon Peserta
Photo Photo Photo
3x4 3x4 3x4
tempel disini tempel disini tempel disini

ABDUL AZIS, S.Pd.

NTA. 270619980019

Ket : *) coret yang tidak diperlukan

- Harap diketik dengan rapi dan isi dengan sesuai
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING JENGGAWAH
Jl. A. Yani No. 68 Jenggawah Kode Pos 68171
Email : kwarranjenggawah@gmail.com, Sekretariat : 0853-3604-7874

FORM KESANGGUPAN PESERTA

KURSUS MAHIR DASAR (KMD) JENGGAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ABDUL AZIS, S.Pd.

2. Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 27 Juni 1998

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *

4. Pekerjaan : Guru

5. Alamat Rumah : Dusun Bringin Lawang Rt.005/Rw.005 - Wonojati - Jenggawah

6. Nomor HP/WA : 083833316581

7. Asal Gugus Depan : UPTD Satuan Pendidikan SDN Wonojati 02

Dengan ini menyatakan bahwa, saya:

1. Bersedia mengikuti Kegiatan Kursus Mahir Dasar (KMD) Jenggawah dari awal hingga akhir,
pada tanggal 18 s.d. 23 Desember 2023.
2. Bersedia melengkapi seluruh persyaratan Kursus Mahir Dasar (KMD) Jenggawah, apabila
tidak terpenuhi saya siap diberi sanksi, di anggap gugur, dan dinyatakan tidak lulus sebagai
peserta.
3. Bersedia mematuhi semua ketentuan Kursus Mahir Dasar (KMD) yang ditetapkan Kwartir
Nasional dan peraturan Kursus Mahir Dasar (KMD) Jenggawah yang ditetapkan panitia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Jember, 11 Desember 2023
Calon Peserta

ABDUL AZIS, S.Pd.

NTA. 270619980019
Ket : *) coret yang tidak diperlukan
 - Harap diketik dengan rapi dan isi dengan sesuai

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING JENGGAWAH
Jl. A. Yani No. 68 Jenggawah Kode Pos 68171
Email : kwarranjenggawah@gmail.com, Sekretariat : 0853-3604-7874

FORM IDENTIFIKASI KEMAMPUAN PESERTA

KURSUS MAHIR DASAR (KMD) JENGGAWAH

Gugus Depan : UPTD Satuan Pendidikan SDN Wonojati 02

Nama Lengkap : ABDUL AZIS, S.Pd.

Diisi oleh Kepala Sekolah selaku Ketua Mabigus dengan memberikan tanda centang () pada
kolom yang sesuai.
SANGAT
NO URAIAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK
1 Kepribadian
2 Perfomance
3 Integritas
4 Kepemimpinan
5 Manjerial
6 Kreativitas
7 Kemandirian
8 Inisiatif
9 Tanggung Jawab
10 Penguasaan IT
11 Pengetahuan Pramuka
12 Ketrampilan Pramuka
13 Pengembangan Wawasan

Jember, 11 Desember 2023

Kepala Sekolah selaku Kamabigus

SUKESI, S.Pd.SD.
NIP/NTA. 197006052005012015/050619700035
Ket : - Dibubuhi stempel