FORMULIR PEMBUATAN KARTU TANDA

ANGGOTA
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
KOTA KUPANG
Pas Foto

3x4
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : JEKY FRENGKY THOFILUS PINAT
Nama Panggilan : JEKY
Tempat/Tanggal Lahir : KUPANG, 08-01-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : JL. RW MONGINSIDI, RT 13/ RW 004, KEL. FATULULI, KEC. OEBOBO
……………………………………………………………………………………………
No. Handphone : 081353383771
Email : pinatjeky@gmail.com
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : SECURITY
Paskibraka Tahun : 2013 Tingkat : KOTA KUPANG
Status Keanggotaan : AKTIF
Nomor Registrasi : …………………………………………………..………..………(diisi pengurus PPI)

*) coret yang tidak perlu

Pemohon Mengetahui Mengetahui

Plt. Ketua PPI Propinsi Plt. Ketua PPI Kota

ABDOH M. BAZHER, S.Sos IWAN BALAWA, S.H.

NRA 19871601001 NRA 19991601001