PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
DESA SUREN

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : ….. /DS.07/N/IX/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap dan alias : Ali Mustahar

Bin : Ismail
Tampat Tanggal Lahir : Purworejo, 10 Mei 1981
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa/ Kel. Suren RT. 004 RW. 005
Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo
Propinsi Jawa Tengah

Bermaksud numpang nikah di
Dengan seorang perempuan
Nama
Binti
Tempat Tanggal Lahir
: Desa/ Kel. Winong RT. 002 RW. 001
Kecamatan Kemiri
Kabupaten Purworejo
Propinsi Jawa Tengah
:
: I’adatun Ni’mah
: Thowil Yusuf
: Purworejo, 12 September 1985

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Suren, …..September 2009

Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo

 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf a -

Model N – 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : …../Ds.07/N/IX/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Ali Mustahar

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 Mei 1981
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo
Purworejo Jawa Tengah
8. Bin / binti : Ismail
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan
jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya : Jejaka
b. Jika wanita,
terangkan
parawan atau janda : -
10. Nama istri/ suami : -
sebelumnya

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Suren, ….. September 2009

Kepala Desa/ Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo

 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2)

Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : …./DS.07/N/IX/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1 Nama lengkap dan alias : Ali Mustahar

2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 Mei 1981
3 Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : Ismail
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 September 1962
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Sri Yati
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 07 Januari 1958
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Suren, ….. September 200

Kepala Desa/Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo

 Lampiran PMA : No.11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2)

Model N – 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUREN
KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : …../DS.07/N/IX/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1 Nama lengkap dan alias : Ismail

2. Tampat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 September 1962
3 Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
II 1. Nama lengkap dan alias : Sri Yati
.
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 07 Januari 1958
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : Ali Mustahar
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10 Mei 1981
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Suren RT. 004 RW. 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Suren,…..September 2009
Kepala Desa/Lurah Suren

R. Dipo Prasetio Wibowo

 SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD SAMSUDIN

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 01 - 05 - 1992
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Suren RT. 003 / RW. 005
Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo
Propinsi Jawa Tengah

Dengan ini saya menyatakan : bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun ( masih berstatus jejaka ).
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengarui oleh pihak
lain serta dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat
yang menanda tangani surat-surat yang berhubungan dengan syarat
pernikahan / perkawinan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum
adanya

Suren, 08 September 2014

Yang menyatakan

Materai
Rp 6,000

Akhmad Samsudin