Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rezky Pujianti, S.Pd


No KTP : 630706540191002
Tempat/ tanggal lahir : Barabai, 14 Januari 1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Jend A. Yani RT 011 RW 003 Kupang Kec. Tapin Utara
Kab. Tapin
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama : Agus Irianto


No KTP : 6307061708620004
Tempat/tanggal lahir : Malang, 17 Agustus 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Jend A. Yani RT 011 RW 003 Kupang Kec. Tapin Utara
Kab. Tapin
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Khusus

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat
perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang dan perpanjangan plat
kendaraan serta pengurusan pembayaran pajak kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merek/tipe : Honda/F1C02N28L0 A/T


Jenis/model : SPM R 2 / SCOOTER
Tahun pembuatan/perakitan : 2017/2017
Isi silinder : 108 CC
Warna kendaraan : COKLAT HITAM
Nomor rangka : MH1JM3110HK4282027
Nomor mesin : JM31E-1482580
Nomor BPKB : M 12733566 M
Warna TNKB : HITAM

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, 08 November 2023


Pemberi kuasa Penerima kuasa

(Rezky Pujianti, S.Pd) (Agus Irianto)

Anda mungkin juga menyukai