SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Sutarti
NIK : 3323034706500003
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Kertosari Rt 04 Rw 01 Kertosari Temanggung

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : Puji Soleh

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Jl Perintis Kemerdekaan RT 3/2 Kebonsari Temanggung

Yang bertindak bersama sama atau sendiri sendiri untuk dan atas nama pemberi kuasa
---------------------------------------------------- Khusus -------------------------------------------------
untuk permohonan pemecahan Tanah atas sertifikat hak milik no 1550 yang terletak di
Kelurahan Kertosari Kecamatan/Kabupaten Temanggung propinsi Jawa Tengah, yang
terdaftar atas nama : Sutarti

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 3 September 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

\
Puji Soleh Sutarti
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Sutarti
NIK : 3323034706500003
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Kertosari Rt 04 Rw 01 Kertosari Temanggung
Sebagai pemilik : Tanah dengan sertifikat hak milik no 1550 yang terletak
di Kelurahan Kertosari Kecamatan/Kabupaten
Temanggung propinsi Jawa Tengah, yang terdaftar atas
nama : Sutarti

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

a. Menggunakan dan memanfaatkan Tanah sesuai dengan permohonan yang disetujui
b. Menerima dan menyetujui luas setiap bidang tanah hasil pengukuran pemisahan /
pemecahan bidang tanah
c. Menerima dan menyetujui rencana jalan, saluran serta fasilitas umum dan fasilitas
sosial ( Fasos – Fasum) yang selanjutnya diserahkan dan dikelola oleh pemerintah
daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 14 Agustus 2020

Pemberi Kuasa

\
Sutarti
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Sutarti
NIK : 3323034706500003
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Kertosari Rt 04 Rw 01 Kertosari Temanggung
Sebagai pemilik : Tanah dengan sertifikat hak milik no 1550 yang terletak
di Kelurahan Kertosari Kecamatan/Kabupaten
Temanggung propinsi Jawa Tengah, yang terdaftar atas
nama : Sutarti

Dengan ini menerangkan bahwa tanah tersebut adalah benar milik saya, didapatkan dari
warisan orang tua.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 14 Agustus 2020

Pemberi Kuasa

\
Sutarti