LAMPIRAN III : Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Kutai Kartanegara

Nomor : P-20/KORPRI/DPK.4/5/2023 Tanggal 25 Mei 2023

PERMOHONAN BANTUAN PURNATUGAS / PENSIUNAN ANGGOTA KORPRI

Kepada Yth:
Ketua Dewan Pengurus KORPRI
Kabupaten Kutai Kartanegara
di – Tempat

Dari Pemohon

Nama : Farhiah, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Tenggarong, 16 September 1963
NIP . : 196309161984092001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV/C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 028 Tenggarong
Alamat Rumah : Jl. Stadion Timur 2 RT.12 No.49 Kel. Panji, Kec.
Tenggarong
Nomor SK Pensiun : 00498/26403/AZ/09/22
TMT Pensiun : 01 Oktober 2023
Massa Kerja di Kab. Kutai Kartanegara : 39 Tahun 1 Bulan
Nama Suami/Istri/Anak *) : Sumantoyo Asmanto, S.Pd., M.Pd
Pekerjaan Suami/Istri/Anak *) : Pensiun

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan Purna Tugas/Pensiun Anggota KORPRI
berdasarkan Keputusan Nomor : P-20/KORPRI/DPK.4/5/2023 Tanggal 25 Mei 2023.

Demikian Permohonan Ini dibuat untuk menjadi pertimbangan, atas persetujuannya kearah ini
kami ucapkan terima kasih.

Tenggarong, 03 September 2023

Pemohon,

(Farhiah, S.Pd) Lampiran Persyaratan:

NIP. 196309161984092001 1. SK PNS/SK
Pangkat Terakhir
*) Coret yang tidak perlu 2. SK Pensiun