SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iis Ferawati

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 13 April 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pasir Buah Rt 016 Rw 004 Desa Panyabrangan Kecamatan
Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten
KTP No : 3604235304790003

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : TB Evi Saeful Bahri

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 8 April 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojong Wetan Rt 010 Rw 002 Desa Sanding Kecamatan
Petir Kabupaten Serang Provinsi Banten
KTP No : 3604190804620003

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan
Pajak STNK dan Balik Nama sampai dengan selesai pada instansi yang berwenang, dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Merk/Type : HONDA / NF100 TD CW

Jenis/Model : SEPEDA MOTOR SOLO
Tahun Pembuatan/Perakitan : 2007
Isi Silinder/HP : 100 CC
Warna KB : PUTIH
Nomor Rangka/NIK : MH1HB62157K069801
Nomor Mesin : HB62E-1068915
Nomor Registrasi : A-3797-GY :
Warna TNKB : HITAM

Demikian surat kuasa ini saya buat dan saya tandatangani untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Serang, 14 September 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

TB EVI SAEFUL BAHRI IIS FERAWATI