SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mutiarni
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Payakumbuh, 11 Juni 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.DPR VIII Gang 2 RT 002 RW 014 Dadok Tunggul Hitam
NIK : 1371111506650003
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada,

Nama : Hafiz Fikri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi,17-09-1991
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Komplek Kamela Permai II Blok B No.1, Pasie Nan Tigo,
NIK :1371111709910010
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengurus perpanjangan STNK motor tahunan milik dan atas nama Pemberi Kuasa di
Kantor Samsat dengan spesifikasi berikut.
No. Polisi : BA 1652 IM
Nama : Mutiarni
Merk/ Tipe : Toyota / Kijang Innova G
Tahun Pembuatan : 2013
Nomor Rangka : MHFXW4269D2277176
Nomor Mesin : 1TR7699915

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

……, … …… ……..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000

(HAFIZ FIKRI) (MUTIARNI)