Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CUCIK FARIASIH
Tanda Pengenal : KTP No. 3509164503830001
Alamat : DUSUN TEGAL GAYAM RT/RW, 009/001,
KEMUNINGSARI KIDUL, JENGGAWAH, JEMBER
Pekerjaan : PERAWAT
(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). 

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : MOHASWI RIZKI ILHAM
Tanda Pengenal : KTP No. 3509100509930001
Alamat : DUSUN GUMUK GEBANG, RT/RW, 019/004,
NOGOSARI, RAMBIPUJI, JEMBER
Pekerjaan : GURU
(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”). 

KHUSUS
Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor
Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan
spesifikasi sebagai berikut :
Merk/Type : Yamaha
Jenis/Model : Sepeda Motor/Sepeda Motor solo
Tahun Pembuatan/ Perakitan : 2012
Isi Silinder/HP : 113 CC
Warna Kendaraan : Hitam
Nomor Rangka/NIK : MH31KP001CK127593
Nomor Mesin : 1KP129170
Nomor BPKB : J- 02187330
Warna TNKB : Hitam

Jember, 26 Desember 2022


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MOHASWIN RIZKI ILHAM CUCIK FARIASIH

Anda mungkin juga menyukai