Tata Tertib Penggunaan Aula

Lampiran
PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

NOMOR : 1 TAHUN 2014
TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
Lampiran I: FORMAT SURAT IZIN PEMAKAIAN BMN

(KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMAKAIAN ............................................

Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../.............
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 5 tahun 2012 Tentang Tata Cara Pengadaan, Penggunaan Dan Pemeliharaan Barang Milik Negara
Berupa Kendaraan Dinas Bermotor Di Lingkungan Kementerian Agama, dan Permenkeu Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tatacara Penggunaan,
Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan BMN Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dengan ini memberikan izin
kepada :
Na ma
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Alamat
:
:
:
:
:
Untuk mempergunakan .......................................... dengan rincian identitas barang sebagai berikut :

Nomor Polisi
Nomor Seri
Merk/Type
Tahun
Warna
Nomor Mesin
Nomor Rangka
Nomor Registrasi BMN
Perlengkapan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan Ketentuan :
1. Kendaraan/Barang hanya dipergunakan untuk kepentingan dinas.
2. Pemegang/pemakai Kendaraan/Barang harus merawat dan memelihara kendaraan sebaik-baiknya untuk menunjang kelancaran dinas.
3. Biaya perbaikan kerusakan dan anggaran pemeliharaan Kendaraan/Barang menjadi tanggung jawab masing-masing pemakai dan bisa mengajukan
bantuan dari kantor / Instansi, sepanjang anggaran masih tersedia atau memungkinkan.
4. Kendaraan/Barang tidak dapat/tidak boleh dipindahtangankan/dipinjamkan kepada pihak lain kecuali untuk kepentingan dinas atas
sepengetahuan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
5. Selama izin belum dicabut, Pemakai Kendaraan/Barang harus menyimpan dan menjaga dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi
kehilangan.
6. Surat izin Pemakaian Kendaraan/Barang ini sewaktu-waktu dapat ditarik kembali menurut kepentingan dinas dan berlaku terhadap yang
bersangkutan bersifat ex oficio
7. Dalam setiap mutasi pejabat/pelaksana atau pensiun pemegang Kendaraan/Barang wajib mengembalikan kendaraan dinas instansi / unit kerja
yang bersangkutan kepada pimpinan dan tidak berhak menuntut ganti rugi atas segala biaya yang pernah dikeluarkan.
8. Surat izin pemakaian Kendaraan/Barang berlaku selama satu tahun dan berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Demikian, surat izin ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan
Pada tanggal
: Di Tasikmalaya
:
Mengetahui / Menyetujui
An. Kepala
Kepala Bagian Tata Usaha
Yang memakai
............................................
NIP. ....................................
.............................................
NIP. .....................................
Tembusan :
Yth. Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmlaya Sebagai Laporan
Ditetapkan di Tasikmalaya
Pada Tanggal 14 Maret 2014
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI
Lampiran
NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran II : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN

BMN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN
BMN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
Nomor
: .......................................
Tasikmalaya, ............................... 2014
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
AssalamuAlaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini,
Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: .............................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
dengan ini menyampaikan permohonan peminjaman BMN Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya :
Nama Barang
Kegiatan
Hari/tanggal
: ......................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
: ............................................................. s.d. ........................................................
sebagai pertimbangan, kami siap mengikuti tata tertib yang ditetapkan. Oleh karena itu besar harapan kami, permohonan tersebut dapat dikabulkan.
Demikan kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Yang bertandatangan*)
(Pemohon)
...........................................................
*) Agar di bubuhi Stempel Organisasi

NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran III : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN

AULA/RUANG PERTEMUAN
KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN
AULA/RUANG PERTEMUAN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
Nomor
: .......................................
Tasikmalaya, ............................... 2014
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
AssalamuAlaikum Wr. Wb.

Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: .............................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
dengan ini menyampaikan permohonan peminjaman/penggunaan Aula/Ruang Rapat di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya untuk
keperluan :
Kegiatan
: .......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Jumlah Peserta
: ................... (.............................................................................................) orang
Hari/tanggal
: ............................................................. s.d. ........................................................
waktu
: jam ...................... WIB s.d. jam ...................... WIB
Sebagai pertimbangan, kami siap mengikuti tata tertib penggunaan aula/ruang pertemuan yang ditetapkan. Oleh karena itu besar harapan kami,
permohonan tersebut dapat dikabulkan.
Demikan kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Yang bertandatangan*)
(Pemohon)
...........................................................

NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran IV : FORMAT SURAT IZIN PEMINJAMAN BMN

KAN TOR KEMENTERIAN AGAMA
KAB UPATEN TASIKMALAYA
(KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMINJAMAN ...................................

Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../.............
Membaca surat permohonan Saudara nomor ..................................................................... tanggal ............................................................, Berdasarkan
Peraturan Menteri Agama Nomor 5 tahun 2012 Tentang Tata Cara Pengadaan, Penggunaan Dan Pemeliharaan Barang Milik Negara Berupa Kendaraan
Dinas Bermotor Di Lingkungan Kementerian Agama, dan Permenkeu Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tatacara Penggunaan, Pemanfaatan,
Penghapusan dan Pemindahtanganan BMN Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dengan ini memberikan izin kepada :
Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
Selaku penanggungjawab kegiatan :
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Untuk meminjam Barang Milik Negara Kantor Kemenrian Agama Kabupaten Tasikmalaya sebagai berikut :
Nama Barang
:
Nomor Polisi
:
Nomor Seri
:
Merk/Type
:
Tahun
:
Warna
:
Nomor Mesin
:
Nomor Rangka
:
Nomor Registrasi BMN
:
Perlengkapan
:
Dengan Ketentuan :
1. Barang hanya dipergunakan untuk kepentingan dinas.
2. Pemegang/Peminjam Barang harus merawat dan memelihara dengan sebaik-baiknya
3. Biaya perbaikan kerusakan dan anggaran pemeliharaan Barang menjadi tanggung jawab masing-masing Peminjam
4. Barang tidak dapat/tidak boleh dipinjamkan kepada pihak lain
5. Peminjam Barang sanggup menyimpan, menjaga, merawat dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan.
6. Surat izin Peminjaman Barang ini berlaku selama ....... (.........) hari dan sewaktu-waktu dapat ditarik kembali apabila diperlukan oleh Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
7. Surat izin Peminjaman Barang dinas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Demikian, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
a.n. Kepala,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Drs. H. Nunung Abdulah

NIP. 196004031983031007
Tembusan :

NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran V : FORMAT SURAT IZIN PEMINJAMAN

AULA/RUANG RAPAT
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB UPATEN TASIKMALAYA
(KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMINJAMAN RUANG RAPAT/AULA

Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../.............
Membaca surat permohonan Saudara nomor ..................................................................... tanggal ............................................................, dengan ini
kami sampaikan bahwa pada prinsipnya tidak berkeberatan/mengizinkan peminjaman/penggunaan Aula Ruang Pertemuan Kepada :
Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
Selaku penanggungjawab kegiatan :
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
selama ..... (..........................) hari, mulai tanggal ........................................ s.d. tanggal ........................................... dengan ketentuan selama
penggunaan Aula/Ruang Pertemuan sanggup menjaga ketertiban dengan :
1.
Memelihara kerapihan dan kebersihan.
2.
Tidak merokok disemua area ruangan rapat/aula dan ikut menjaga ruangan terbebas dari rokok
3.
Menjaga segala fasilitas yang tersedia di ruangan pertemuan/aula.
4.
Tidak mengubah-ubah posisi mikrophone Tanpa sepengetahuan/izin atau menyetel ulang Sound Sistem. Apabila ada kekurangan agar
mengontak petugas kemenag.
5.
Tidak meninggalkan ruangan kecuali dalam keadaan bersih dan kursi meja tertata rapih seperti keadaan semula.
6.
Bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada saat penggunaan.
Selanjutnya, Penanggungjawab agar menandatangani surat pernyataan kesanggupan di bagaian pemegang BMN di Bagian Sub Bagian Tata Usaha.
Demikian, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
a.n. Kepala,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Drs. H. Nunung Abdulah

NIP. 196004031983031007
Tembusan :

NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran VI : FORMAT SURAT PERNYATAAN

UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN BMN
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN BMN

Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
selaku penanggungjawab kegiatan :
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan selama penggunaan BMN Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya sanggup sanggup untuk :
1. Hanya dipergunakan untuk kepentingan dinas.
2. Merawat dan memelihara dengan sebaik-baiknya
3. Menanggung biaya perbaikan kerusakan
4. Tidak meminjamkan/memindahtangankan kepada pihak lain
5. Menyimpan, menjaga, merawat dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan.
Sebagai bukti kesanggupan bersama ini kami titipkan tanda pengenal no. ...............................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran.
Tasikmalaya, .....................................
Yang bertandatanagan*)
(Penanggungjawab Kegiatan)
.........................................................

NIP. 195901251986011001
Lampiran
Lampiran VII : FORMAT SURAT PERNYATAAN

UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN AULA/RUANG PERTEMUAN
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN AULA/RUANG PERTEMUAN
DI KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
selaku penanggungjawab kegiatan :
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan selama penggunaan Aula/Ruang Pertemuan sanggup menjaga ketertiban dengan :
1. Memelihara kerapihan dan kebersihan.
2. Tidak merokok disemua area ruangan rapat/aula dan ikut menjaga ruangan terbebas dari rokok
3. Menjaga segala fasilitas yang tersedia di ruangan pertemuan/aula.
4. Tidak mengubah-ubah posisi mikrophone Tanpa sepengetahuan/izin atau menyetel ulang Sound Sistem. Apabila ada kekurangan agar mengontak
petugas kemenag.
5. Tidak meninggalkan ruangan kecuali dalam keadaan bersih dan kursi meja tertata rapih seperti keadaan semula.
6. Bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada saat penggunaan.
Sebagai bukti kesanggupan bersama ini kami titipkan tanda pengenal no. ...............................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran.
Tasikmalaya, .....................................
Yang bertandatanagan*)
(Penanggungjawab Kegiatan)
.........................................................

NIP. 195901251986011001

Tata Tertib Penggunaan Aula

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Tertib Penggunaan Aula

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

Lampiran I: FORMAT SURAT IZIN PEMAKAIAN BMN

SURAT IZIN PEMAKAIAN ............................................

Untuk mempergunakan .......................................... dengan rincian identitas barang sebagai berikut :

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran II : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN

Tasikmalaya, ............................... 2014

AssalamuAlaikum Wr. Wb.

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran III : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN

Tasikmalaya, ............................... 2014

AssalamuAlaikum Wr. Wb.

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran IV : FORMAT SURAT IZIN PEMINJAMAN BMN

SURAT IZIN PEMINJAMAN ...................................

Drs. H. Nunung Abdulah

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran V : FORMAT SURAT IZIN PEMINJAMAN

SURAT IZIN PEMINJAMAN RUANG RAPAT/AULA

Drs. H. Nunung Abdulah

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran VI : FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Lampiran VII : FORMAT SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI

Anda mungkin juga menyukai