PROFIL INDIKATOR SURVEILANS/AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSU Dr. H.

KOESNADI
BONDOWOSO

SKP.1.
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PENGUKURAN /
NO KETEPATAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien serta
meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan dengan individu yang mendapat layanan.

3. DEFINISI  Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang di berikan kepada pasien yang rawat
OPERASIONAL inap sebagai identifikasi pasien yang terdiri minimal 2 identitas berwarna biru /
pink.
 Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam pemasangan
gelang identitas pada pasien baru di ruang rawat inap menggunakan tiga
parameter, yaitu:
1) Ketepatan penggunaan gelang
2) Ketepatan warna gelang identitas
3) Terbacanya identitas pada gelang

4. DASAR PEMIKIRAN Suatu identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar dalam suatu
pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap
keselamatan pasien.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Metode dengan observasi gelang identitas pasien dan cek dokumen penggunaan
PENGUMPULAN DATA gelang.
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dengan baik dan benar dalam
periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang rawat inap di ruangan tersebut dalam periode
waktu yang sama
10. SUMBER DATA Semua pasien baru yang rawat inap
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL DATA PIC SKP masing-masing unit, Ka. Pav

14. FORMAT CHECK LIST KETEPATAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN

PENCATATAN RAWAT INAP

Bulan : ……………………………………..
Tahun : …………………………………….
Ruangan : …………………………………

No No RM Terpasang Warna gelang Tulisan identitas Ket

gelang identitas identitas sesuai gelang terbaca jelas
(Ya/tidak) (Ya/tidak) (Ya/tidak)
 SKP.2.
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

PENGUKURAN / KEPATUHAN MELAKUKAN SBAR – TULBAKON SAAT MEMBERI / MENERIMA

NO INDIKATOR INSTRUKSI VERBAL DAN TELEPON
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien.
2. TUJUAN Menurunkan kesalahan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Tergambarnya upaya rumah
sakit dalam keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan dengan
teknis SBAR – TULBAKON
3. DEFINISI  Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak
OPERASIONAL meragukan dan dimengerti oleh penerima pesan.
 Prosedur TULBAKON adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
4. DASAR PEMIKIRAN  Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi
komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi
yang dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. Karena itu perlu dilakukan
standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/telepon diberikan dengan
menggunakan teknik TULBAKON.
 Komunikasi antara dokter, perawat dan tenaga kesehatan yang lain mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam perawatan
di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan
dipahami oleh pengirim dan penerima pesan.

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik TULBAKON saat melakukan instruksi
verbal/per telepon dalam periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pelaporan melalui instruksi verbal/per telepon dalam periode waktu yang sama.

10. SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Terpadu/buku catatan komunikasi via telpon
-
Kriteria Inklusi
-
Kriteria Ekslusi
11. TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL PIC SKP masing-masing unit, Ka. Pav
DATA
14. FORMAT CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR - TULBAKON)
PENCATATAN
Bulan : ……………………….. Tahun: ……………………….
Ruangan : …………………………………………………….
Dilakukan prosedur pelaporan
K
No Perihal dengan SBAR - TULBAKON
Tgl Audit No RM e
pelaporan (Cek dokumen)
(Ya/Tdk) t
 SKP.3.
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

PENGUKURAN / KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT

NO INDIKATOR INAP
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Meningkatkan keamanan penggunaan obat elektrolit pekat
3. DEFINISI 1) Obat elektrolit pekat adalah obat-obatan yang mempunyai konsentrasi tinggi yang
OPERASIONAL signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan salah atau pengelolaan
yang kurang tepat.
2) Obat elektrolit pekat yang diaudit dalam indicator ini adalah:
 KCL 7,64%.
 Natrium bicarbonate 8,4%.
3) Dianggap benar atau patuh apabila ruang rawat inap tidak menyimpan elektrolit pekat
tersebut
4. DASAR PEMIKIRAN Obat elektrolit pekat memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event) ketika tidak dilakukan manajemen penyimpanan yang
benar di ruang rawat inap.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI  Councurent
PENGUMPULAN  Survey 3 kali/minggu
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Jumlah yang benar saat survey pada periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh survey kepatuhan pada periode waktu yang sama
10 SUMBER DATA Pengamatan langsung (audit)
Kriteria Inklusi KCL 7,64% dan Natrium bicarbonate 8,4%.

Kriteria Ekslusi Obat waspada tinggi yang tidak tergolong kategori elektrolit pekat.
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ PENGUMPUL Bagian Farmasi
DATA
14 FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG
PENCATATAN RAWAT INAP

Bulan :……………………………… Tahun : ………………………

Ruangan : …………………………….

Tgl Ruangan Penyimpanan elektrolit pekat

Patuh Tidak Keterangan
Survey
 SKP.4.
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

PENGUKURAN / KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR OPERASI
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Tergambarnya ketepatan lokasi, proredur dan pasien
3. DEFINISI Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi
OPERASIONAL untuk meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi dan meminimalkan resiko insiden
prosedur yang salah dilakukan

4. DASAR PEMIKIRAN Check keselamatan pasien operasi terdiri dari:

1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anastesi dan perawat.
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
4. Komponen yang harus di lengkapi pada check list tersebut adalah:
 Kolom identitas (Nama, umur, no RM, dan jeniskelamin)
 Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal,
jam awal, dan jam akhir).
 Check list masing-masing tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT.
 Nama dan tandatangan petugas di setiap tindakan SIGN IN, TIME OUT dan
SIGN OUT.
 Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Cek dokumen
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap pada periode
waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam periode waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Cekd okumen
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ PENGUMPUL PIC SKP Kamar Operasi
DATA
14. FORMAT KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN OPERASI
PENCATATAN
Bulan : ………………………. Tahun : ……………………………
Instalasi : ……………………………………………………………..

No No RM Check list keselamatan Bagian mana yang tidak Ket

pasien operasi lengkap lengkap (jika tidak
(ya/tidak) lengkap )
 SKP.5.
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

PENGUKURAN / AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6

NO INDIKATOR LANGKAH
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit
3. DEFINISI Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas kesehatan yang dilakukan
OPERASIONAL untuk menghilangkan atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak
menimbulkan kontaminasi silang dengan membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6
langkah cuci tangan.

4. DASAR PEMIKIRAN  Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang penting dalam mencegah infeksi
nasokomial.
 Tangan adalah media yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat,
perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi.
5. FREKUENSI 1 minggu 2 kali
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah petugas yang dapat melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar pada
periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah semua petugas yang diobservasi pada periode waktu yang sama.
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Semua petugas yang cuci tangan sesuai 6 langkah

Kriteria Ekslusi
11. TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL DATA PPI

14. FORMAT AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6

PENCATATAN LANGKAH

Bulan : ………………………… Tahun : …………………………

Ruang : ………………………..

No Profesi Petugas Enam Langkah Cuci Tangan

0 1 3

Total
Kepatuhan 6 langkah Jumlah petugas yang dapat melakukan dengan
(%) benar di bagi dengan jumlah petugas yang di observasi
Ket :
0 = Tidak bisa melakukan. 1
= Melakukan tapi salah.
2 = Melakukan dengan benar.
 SKP.6.
PENGURANGAN RESIKO JATUH

PENGUKURAN /
NO INDIKATOR SURVEY KEPATUHAN PAMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/Insiden pasien jatuh.
3. DEFINISI Penanda resiko jatuh adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien yang rawat
OPERASIONAL inap yang didapatkan dari hasil pengkajian resiko jatuh dengan diberikan stiker penanda
warna kuning.

4. DASAR PEMIKIRAN  Perawat bertanggungjawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko. Salah satu
upaya dalam mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan pemasangan penanda resiko
jatuh berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert terhadap orang yang memakai
penanda warna kuning.
 Pasien yang jatuh akan menimbulkan cidera perlukan bahkan dapat menjadi
kejadian sentinel.
5. FREKUENSI Satu minggu 2 kali
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang penanda resiko jatuh (kuning) pada periode waktu
tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang berpotensi/beresiko jatuh pada waktu yang sama.
10 SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirawat yang beresiko jatuh.

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur
 Proses
□ Out Come
□ Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL PIC SKP masing-masing unit, Ka. Pav
DATA
14. FORMAT SURVEY KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH ( KUNING )
PENCATATAN
Bulan : ………………………… Tahun : …………………………
Ruang : ………………………..

Pasien dipasang
Pasien resiko jatuh
No Tgl No RM gelang kuning Ket
(ya/tdk) (ya/tdk)
 (SKP 1) CHECK LIST KETEPATAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Bulan : ……………………………………..
Tahun : …………………………………….
Ruangan : …………………………………….
No No RM Terpasang gelang Warna gelang Tulisan identitas Ket
identitas identitas sesuai gelang terbaca jelas
(Ya/tidak) (Ya/tidak) (Ya/tidak)

TOTAL
PROSEDUR
BENAR

Angka Capaian: Bondowoso, ………………………………

Total prosedur benar (3 parameter) Pengumpul Data
(Jumlah pasien x 3 (parameter)

…………..%
(……………………………………)
 (SKP 2) CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (SBAR - TULBAKON)

Bulan : ……………………….. Tahun: ……………………….

Ruangan : …………………………………………………….
Dilakukan prosedur pelaporan
K
No Tgl Perihal dengan SBAR - TULBAKON
No RM e
Supervisi pelaporan (Cek dokumen)
t
(Ya/Tdk)

Angka Capaian:
Total prosedur pelaporan benar Jumlah
pasien yang dijadikan sampel Bondowoso, ………………………………
Pengumpul Data
…………..%

(……………………………………)
(SKP 3) AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG RAWAT INAP

Bulan :……………………………… Tahun : ………………………

Ruangan : …………………………….

Ruangan Penyimpanan elektrolit pekat

Tgl Survey Patuh Tidak Keterangan

Angka Capaian: Bondowoso, ………………………………

Total prosedur ruangan yang patuh Total Pengumpul Data
ruangan yang disupervisi/diaudit

…………..%

(……………………………………)
 (SKP 4) KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Bulan : ………………………. Tahun : ……………………………

Instalasi : ……………………………………………………………..

No No RM Check list keselamatan Bagian mana yang tidak Ket

pasien operasi lengkap lengkap (jika tidak lengkap)
(ya/tidak)

Angka Capaian:
Total laporan lengkap Jumlah
pasien yang dijadikan sampel Bondowoso, ………………………………
Pengumpul Data
…………..%

(……………………………………)
 (SKP 5) AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH

Bulan : ………………………… Tahun : …………………………

Ruang : ………………………..

No Profesi Petugas Enam Langkah Cuci Tangan

0 1 3

Total
Ket :
0 = Tidak bisa melakukan. 1
= Melakukan tapi salah.
2 = Melakukan dengan benar.

Angka Capaian:
Total petugas benar prosedur Total
petugas yang disupervisi/diaudit

…………..%
Bondowoso, ………………………………
Pengumpul Data

(……………………………………)
 (SKP 6) AUDIT KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH (KUNING)

Bulan : ………………………… Tahun : …………………………

Ruang : ………………………..

Pasien dipasang
Pasien resiko jatuh
No Tgl No RM penanda resiko jatuh Ket
(ya/tdk)
(ya/tdk)

TOTAL

Angka Capaian:
Total pasien dipasang penanda Total
pasien resiko jatuh Bondowoso, ………………………………
Pengumpul Data
…………..%

(……………………………………)