PEMERINTAH KAB

DINAS K
UPT PUSKESM
Jl. Raya Kalipang No 5
Tlp. (0295) 5391270, Email:

CEKLIST MONITORING

RUANGAN: AMBULANCE

NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
Membersihkan brangkart, lemari dan
kaca ambulan dengan cairan pembersih

2 mengecek isi tabung O2

3 Mengecek kelayakan brangkat (roda)

4 Mengosongkan tempat sampah

5 Mencuci ambulance

6 Mengecek kelayakan ambulan

7
Mengecek ketersediaan APD di dalam
ambulan

KET B: Bersih T: Kurang bersih

Sanitarian
ANDIK JOKO ARIYANTO
EMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 2
a Kalipang No 5 Sarang Kode Pos 59274
5391270, Email: upt.puskesmas.sarang.dua@

KLIST MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS SARANG 2

BULAN:

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

V: Sudah di lakukan
Penanggung Jawap Ruan
(
 27 28 29 30 31

nanggung Jawap Ruangan

)