NOMOR DOKUMEN : SPO-KSN-11

SPO TANGGAL TERBIT : 01-04-2014

PENGAMBILAN SAMPEL AIR NOMOR REVISI : 00

ATAS PERMINTAAN
Puskesmas HALAMAN : 1 /1
Cangkringan PASIEN/KLIEN
Dibuat Oleh Disetujui Oleh Disahkan Oleh
Koordinator Management Ka. Pusk Cangkringan
Kesehatan Lingkungan Representative

Puguh Dharmawan, ST dr. Dyah Arum R Maryadi, SKM

NIP. 19840630 200604 1 003 NIP. 19860512 201101 2 002 NIP. 19640209 198511 1 001

RUANG LINGKUP Prosedur ini mencakup kegiatan pengambilan sampel air atas permintaan
pasien/klien , pengiriman sampel ke UPT Laboratorium Dinas Kesehatan, dan
penyuluhan tentang hasil sampel kepada klien.

Melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap kualitas air secara

TUJUAN
bakteriologi dan kimia.

Melakukan pengambilan sampel air sesuai aturan yang ditetapkan oleh UPT
KEBIJAKAN Laboratorium Dinas Kesehatan.

PETUGAS Sanitarian

PERALATAN 1. Buku Register Klinik Sanitasi

2. Alat tulis
3. Form permohonan pemeriksaan kualitas air

PROSEDUR 1. Pasien/Klien menuju ruang pendaftaran untuk mendaftar konsultasi

sanitasi.
2. Pasien/Klien menuju ruang konsultasi sanitasi.
3. Pasien/Klien mengutarakan maksud kedatangannya untuk
memeriksakan sampel air dan konsultasi permasalahan seputar
pemeriksaan sampel air.
4. Petugas sanitasi mengisi Form permohonan pemeriksaan kualitas air
5. Buat perjanjian untuk pengambilan sampel air yang dibutuhkan
(kecuali hari jum’at dan sabtu karena UPT Laboratorium tidak
menerima pemeriksaan sampel air ).
6. Petugas sanitasi mengambil sampel air di lokasi permintaan
pasien/Klien maksimal 1 hari kerja laboratorium setelah pengajuan
permohonan (Tidak termasuk hari libur dan cuti)
7. Beritahu Pasien/klien bahwa hasil sampel dapat diambil di puskesmas
minimal 12 hari kerja setelah pengambilan sampel air dilakukan.
8. Tulis hasil konsultasi dalam kartu status kesehatan lingkungan dan
buku register klinik sanitasi.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Cangkringan