Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WUNGU
Jl. Raya Kare No.113 Dungus Telp. (0351) 494048
Email : pkmwungu@ymail.com
MADIUN 63181

CEKLIST INSPEKSI / PEMANTAUAN SARANA TITIK KUMPUL

Area Sarana : Bulan :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melihat
tempelan
masih ada atau
tidak

2 Melihat
gambar /
tulisannya
sudah pudar
atau belum

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

PELAKSANA : KOORDINATOR :

Anda mungkin juga menyukai