PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK UPTD.

PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG

RUANG :
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
1 Dinding
2 Bak Mandi
3 Kran
4 Ventilasi
5 Pintu
6 Lantai
7 Kloset
8 Atap
9
10
11
12
13
14
15
* B =BAIK
* R = RUSAK

PJ KESLING
Petugas Kebersihan

Mulidaryani, SKM
NIP : 19760313 1999 05 2 001 ( )
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
RUANG :
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
1 Ventilasi
2 Wastafel
3 Kran
4 Plavon
5 Pintu
6 Jendela
7 Lantai
8 Dinding
9 Kamar Mandi/WC
10 AC
11 Instalasi Listrik
12 Lampu
13
14
15
* B =BAIK
* R = RUSAK

PJ KESLING
PJ Ruangan

Mulidaryani, SKM
NIP : 19760313 1999 05 2 001 ( )