KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM DILAKUKAN KETERANGAN

LAHIR IDENTIFIKASI
PASIEN
YA (1) TIDAK (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS MELAKUKANA 6 KETERANGAN

LANGKAH CUCI
TANGAN
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS MENGGUNAKAN KETERANGAN

APD SESUAI LEVEL
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA TANGGAL NO. RM WAKTU TUNGGU KETERANGAN

PASIEN LAHIR < 60 >60
MENIT MENIT
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM WAKTU VISITE DPJP

LAHIR DOKTER
JAM >JAM
06.00- 14.00
14.00 (1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM WAKTU LAPOR KETERANGAN

LAHIR NILAI KRITIS
< 30 >30
MENIT MENIT
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT FORMULARIUM NASIONAL
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM KEPATUHAN DPJP

LAHIR PENGGUNAAN
FORNAS
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM KEPATUHAN DPJP

LAHIR TERHADAP
CLINICAL PATHWAY
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI RESIKO JATUH
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM KEPATUHAN KET

LAHIR IDENTIFIKASI
RESIKO JATUH
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM PENUNDAAN DPJP

LAHIR OPERASI ELEKTIF >
1 JAM
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN
 WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENCY
RUANGAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM WAKTU TANGGAP DPJP

LAHIR < 30 MENIT
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN