RESPON TIME DOKTER JAGA IGD < 5 MENIT

RUANGAN : IGD
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM RESPON TIME KETERANGAN

LAHIR <5 >5
MENIT MENIT
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 BUKA PELAYANAN SESUAI KETENTUAN

RUANGAN : INSTALASI RAWAT JALAN

BULAN :

NO TANGGAL PELAYANAN SESUAI KETENTUAN KETERANGAN

< JAM 08.00 (1) >JAM 08.00 (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 JUMLAH PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF
DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM

RUANGAN : INSTALASI INTENSIVE (NICU, PICU, ICU)

BULAN :

NO TANGGAL NAMA TANGGAL NO. RM PERAWATAN KETERANGAN

PASIEN LAHIR KEMBALI
<72 JAM >72 JAM
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KEPATUHAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)
RUANGAN : INSTALASI RAWAT INAP
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS PEMBERIAN OBAT KETERANGAN

SESUAI TIDAK
5 SESUAI 5
BENAR BENAR
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KEPATUHAN PENANDAAN AREA OPERASI
RUANGAN : INSTALASI BEDAH SENTRAL
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM ADANYA KETERANGAN

LAHIR PENANDAAN
OPERASI
YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT
RUANGAN : IPSRS
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS WAKTU TANGGAP KETERANGAN

<30 >30
MENIT MENIT
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 PELAKSANA EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM HASIL EKSPERTISI KETERANGAN

LAHIR YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

RUANGAN : BDRS
BULAN :

NO TANGGAL NAMA TANGGAL NO. RM REAKSI TRANFUSI KETERANGAN

PASIEN LAHIR YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM WAKTU TUNGGU KET

LAHIR OBAT RACIKAN
<60 >60
MENIT MENIT
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 WAKTU TUNGGU HASIL EXPERTISE LAYANAN RADIOLOGI
RUANGAN : INSTALASI RADIOLOGI
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM HASIL EXPERTISE KETERANGAN

LAHIR RADIOLOGI
< 3 JAM >3
(1) JAM(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN
RUANGAN : INSTALASI GIZI
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS SESUAI JADWAL KETERANGAN

YA (1) TIDAK (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH
SELESAI PELAYANAN

RUANGAN : REKAM MEDIK

BULAN :

NO NAMA PETUGAS PENGISISAN KELENGKAPAN KETERANGAN

REKAM MEDIK
<24 JAM (1) >24 JAM (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT
INAP
RUANGAN : LAUNDRY
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS WAKTU TANGGAP KETERANGAN

<24 >24JAM
JAM (1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 STAFF YANG MENDAPATKAN PELATIHAN MINIMAL 20 JAM
DALAM 1 TAHUN

RUANGAN : Umum dan Kepegawaian

BULAN :

NO TANGGAL NAMA PETUGAS MENDAPATKAN KETERANGAN

PELATIHAN DALAM
1 TAHUN
<20 >20 JAM
JAM (1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN ISENTIF
(MAKSIMAL MINGGU KE 2)
RUANGAN : Subbidang Keuangan
BULAN :

NO TANGGAL PEMBAYARAN ISENTIF KETERANGAN

< 2 MINGGU(1) >2 MINGGU (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

 KELENGKAPAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA
RUANGAN : Subbagian Perencanaan
BULAN :

NO TANGGAL LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA KETERANGAN

LENGKAP (1) TIDAK LENGKAP (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN

REHABILITASI YANG DIRENCANAKAN
RUANGAN : Instalasi Rehab Medik
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM REHABILITASI KETERANGAN

LAHIR Drop TIDAK
Out (1) Drop
Out (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI
MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

BAKU MUTU LIMBAH CAIR

RUANGAN : IPLRS
BULAN :

NO TANGGAL HASIL BAKU MUTU KETERANGAN

SESUAI (1) TIDAK SESUAI (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

RUANGAN : PPI
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM IDO KETERANGAN

LAHIR YA (1) TIDAK
(0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

WAKTU TANGGAP KETERSEDIAAN INSTRUMENT STERIL

RUANGAN : CSSD
BULAN :

NO TANGGAL KETERSEDIAAN INSTRUMEN STERIL KETERANGAN

<24 JAM (1) >24 JAM (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)

WAKTU TANGGAP (RESPON TIME) PELAYANAN

PEMULASARAN JENAZAH

RUANGAN : Instalasi Pemulasaran Jenazah

BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL NO. RM RESPON TIME KETERANGAN

LAHIR JENAZAH
<2 JAM >2JAM
(1) (0)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VERIVIKASI

MENGETAHUI
KETUA KOMITE MUTU KEPALA RUANGAN

(dr. Meutia Sara, M.Kes, Sp.KK)