PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR
DESA :
BULAN :
KEGIATAN : Surveilans dan Respons KLB ( Surveilans Migrasi Malaria )

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM SARDI HAMUNDU, Amd. Kep

Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19870516 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR
DESA :
TANGGAL :
KEGIATAN : Surveilans dan Respons KLB ( Surveilans Migrasi Malaria )

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
 JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM SARDI HAMUNDU, Amd. Kep

Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19870516 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR
DESA :
BULAN :
KEGIATAN : Surveilans dan Respons KLB ( Surveilans KIPI )

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM SARDI HAMUNDU, Amd. Kep

Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19870516 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR
DESA :
TANGGAL :
KEGIATAN : Surveilans dan Respons KLB ( Surveilans KIPI )

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
 JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM SARDI HAMUNDU, Amd. Kep

Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19870516 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR

DESA :
TANGGAL :
KEGIATAN : Pengambilan Spesimen Penyakit Potensial KLB

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM SARDI HAMUNDU, Amd. Kep

Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19870516 201001 1 004