Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOFA
Jln M. JEN BAHANAN Tlp. 082393955911 Email puskesmasdofa@yahoo.com
KECAMATAN MANGOLI BARAT

DAFTAR HADIR
DESA :
BULAN :
KEGIATAN : Survei Anak Sekolah Dalam Rangka Pencegahan Dan Pengendailan Penyakit

JenisKelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DOFA PEMEGANG PROGRAM SURVEILANS

WELMINTJE HADI, SKM NURHASNA UMASUGI, Amd.Keb


Nip. 19650721 198603 2 017 Nip. 19950327 202012 2 005

Anda mungkin juga menyukai