Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form - Monitoring - Fasilitas

    Diunggah oleh

    Reisky Nugraha
    1 tayangan17 halaman
    l

    Judul Asli

    5. form_monitoring_fasilitas

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    l

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan17 halaman

    Form - Monitoring - Fasilitas

    Diunggah oleh

    Reisky Nugraha
    l

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 17

    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 januari 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal

    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak
    x100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 Februari 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidakx100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 Maret 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidakx100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 April 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%

    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE


    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 Mei 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1Juni 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1Juli 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 Agustus 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%
    PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
    Jl. Poros Wisata Batu Gong DesaWatunggaranduKec. LalonggasumeetoKab. KonaweKodePos 93351
    Tlpn. 085221116500
    Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

    Hari/TanggalAudit :senin 1 September 2023


    Ruang : ugd/tindakan
    Auditor :

    Beri tanda()padakolomyangtersedia

    No ItemPenilaian Ya Tidak Keterangan


    1 Tersediasabuncairdisetiapwastafel
    2 Tersediatissue kertasdisetiapwastafel
    3 Wastafelbebasdari peralatanyangtidaktepat
    4 Fasilitas cucitanganbersih
    5 Adatempatsampahdibawahwastafel
    6 Tersediahandrubdisetiap ruangan
    7 Tersedia poster kebersihan tangan
    8 Labeltanggalpengisianpadabotolhandrub/cairanantiseptik
    NilaiTotal
    JumlahYa
    Skoring = JumlahYa+Tidak x100%

    Anda mungkin juga menyukai