PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA
Jl.Nusantara Desa Pengotan Bangli, Kode Pos (80614)
Telp.(0366) 5531305, email: puskesmasbangliutara@gmail.com

Hari/Tanggal Audit :
Ruang :
Auditor :

Beri tanda () pada kolom yang tersedia

N Item Y Tidak Keteranga

o Penilaian a n
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia tissue kertas di setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Tersedia handrub di setiap ruangan
7 Tersedia poster kebersihan tangan
8 Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan
antiseptik
Nilai Total

JumlahYa
Skoring = Jumlah
Ya+Tidak x 100%