PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS KENANGA
Jln. Ir. Eko Maulana Ali, Lintas Timur,Rebo Sungailiat Bangka
Kode Pos :33215 Telp,-
Email :pkmkenanga.bangka@gmail.com

Form Monitoring Fasilitas Kebersihan Tangan

Hari/Tanggal Audit :
Ruang :
Auditor :

Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia

No. ITEM PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel

2 Tersedia tissue kertas di setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Tersedia handrub di setiap ruangan
7 Tersedia poster kebersihan tangan
8 Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan
antiseptik
NILAI TOTAL

Jumlah YA
Skoring = x 100%
Jumlah TIDAK

Kenanga, 2 juni 2023

KOORDINATOR PPI

Dr. Gusti rian tami

NIP. -