CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO

Jl Raya Ploso Babat No 236 Ploso Jombang
Telp (0321)884155. Email puskesmasbawanganploso@gmail.com

Area kebersihan :___________________________________

Bulan________________________________ Tanggal KETERANGAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Mmbersihkan Kaca
5 Melawa Lawa
4 Membersihkan mebelair
5 Membersihkan KM/WC
6 Mencuci gorden
7 Membersihkan wastafel
8 Memilah Sampah
9 Mengangkut safety box
10 Membersihkan ventilasi
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :( √): dilakukan , (x): tidak dilakukan

 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO

No Lingkungan fisik Jan Feb Maret April Mei Jun

1 Listrik/Genset √ √ √ √ √ √
2 Air Inspeksi Inspeksi+Lab
3 Ventilasi √ √ √ √ √ √
4 Gas √ √
GKUNGAN FISIK
NGAN PLOSO

Juli Ags Sept Okt Nov Des

√ √ √ √ √ √
Inspeksi Inspeksi+Lab
√ √ √ √ √ √
√ √
 CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl Raya Ploso Babat No 236 Ploso Jombang Kode Pos
Telp (0321)884155. Email puskesmasbawanganploso@gmail.com

Area :___________________________________
Bulan________________________________ Tanggal KETERANGAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LISTRIK DAN PENCAHAYAAN
1 Lampu
2 Saklar
3 Instalasi listrik/kabel
4 Box panel
5 Accu Genset
6 Bahan Bakar genset
SANITASI
1 Kran
2 Perpipaan
3 Pompa Air
4 IPAL
TELPON
1 Intalasi telpon dan internet
PENGAMAN KEBAKARAN
1 Kondisi Apar
2 Kadaluarsa/exp
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

KETERANGAN : (√} Baik/ya/ada, (x) rusak/tidak/ tidak ada

 CEKLIST PEMANTAUAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl Raya Ploso Babat No 236 Ploso Jombang
Telp (0321)884155. Email puskesmasbawanganploso@gmail.com

Unit/Area :___________________________________
Bulan________________________________ Tanggal KETERANGAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lampu
2 Pintu
3 Atap/Langit langit
4 Dinding
5 Lantai
6 Jendela
7 Wastafel
8 Kabel/listrik
9 Ada lambang/tulisan peringatan bahaya
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan : (√ )Baik; (x) Rusak

 CEKLIST PEMANTAUAN PERALATAN
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl Raya Ploso Babat No 236 Ploso Jombang Kode Pos
Telp (0321)884155. Email puskesmasbawanganploso@gmail.com

Unit/Ruang :___________________________________
No Kegiatan Bulan________________________________ Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MEDIS
1 Tensimeter
2 Stetoskop
3 Termometer
4 Neon box
5 Timbangan
6 Alat Ukur tinggi badan
7 Penligt
8 THT set
9 Partus set
10 Hecting set
11 Dental Unit
12 Dopler
13 Nebulizer
14 Suction
15 Tabung O2
NON MEDIS
1 Kipas angin/AC
2 LCD komputer
3 CPU komputer
4 Tempat tidur
5 Lemari alat
6 Pengeras suara

7 Meja

8 Kursi
 Bulan______________________
No Kegiatan
1 2 3 4
1 Hematologi Anylizer
2 Centrifuge
3 Mikroskop
5
4
5
6
7
8
9
10
 CEKLIST PEMANTAUAN ALAT LABORATO
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLO
Jl Raya Ploso Babat No 236 Ploso Jombang
Telp (0321)884155. Email puskesmasbawanganpl

________________________ Tanggal
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ALAT LABORATORIUM
AWANGAN PLOSO
Ploso Jombang Kode Pos
masbawanganploso@gmail.com

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
Jarum/spuit
Obat psikotropika /narkotika
Reagen
Kaporit
Bayclin
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl. Raya Ploso Babat Nomor : 236 Kec. Ploso Kab. Jombang (61453)
Telp. (0321) 884155 E-mail:puskesmasbawanganploso@gmail.com

Monitoring Kebersihan Kamar Mandi

Bulan :
Lantai :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Membersihkan lantai
2 Membersihkan kloset
3 Melawa Lawa
4 Mengecek kran air
5 Membersihkan sampah
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :( √): dilakukan , (x): tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Bawangan Ploso

drg. ARIES ENANDY

Pembina Utama Muda
NIP. 19630412 198903 1 019
 KABUPATEN JOMBANG
AS KESEHATAN
MAS BAWANGAN PLOSO
236 Kec. Ploso Kab. Jombang (61453)
puskesmasbawanganploso@gmail.com

bersihan Kamar Mandi

Tanggal KETERANGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, 2021
Petugas Sanitarian Puskesmas Bawangan Ploso

Nia Mandasari, S.KM

 CEKLIST PEMATAUAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jalan Raya Ploso Babat 236 Ploso Jombang
Telp. (0321) 884155. Email: puskesmasbawanganploso@gmail.com
Oktober November Desember
No Bagian
Baik Rusak Keterangan Baik Rusak Keterangan Baik Rusak Keterangan

1 Lampu

2 Pintu

3 Atap/Langit langit

4 Dinding

5 Lantai

6 Jendela

7 Wastafel

8 Kabel/listrik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bawangan Ploso Bagian Pemeliharaan

dr. SRI MUSTIKANING B.S Inarti

NIP. 19690714 2002 12 2 003 NIP 197503142006042010