PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl. Raya Ploso Babat Nomor : 236 Kec. Ploso Kab. Jombang (61453)
Telp. (0321) 884155 E-mail:puskesmasbawanganploso@gmail.com

Monitoring Kebersihan Ruangan Dan Lingkungan Fisik Ruangan

Ruangan :

Bulan : Tahun :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1
ruangan
Membuang
sampah
2
medis dan
non medis
Membersihk
an dinding
3
dan langit-
langit
Membersihk
an debu-
debu yang
4
menempel
di meja dan
lemari
Membersihk
5
an kaca
6 Menata alat-
alat yang
belum rapi
 ketempat
semula
Mengepel
7 lantai di
ruangan

Membersihk
8
an ventilasi

Mengecek
kelayakan
9. fungsi
pengharum
ruangan
Menghidupk
an dan
11. mematikan
AC/kipas
ruangan
Membersihk
13.
an wastafel
Mengecek
14. fungsi kran
wastafel
Mengecek
15.
lampu

Mengecek
16.
kabel

TTD Petugas
Ruangan

TTD Petugas
Kesehatan
Lingkungan
Mengetahui, Jombang, 2020
Kepala BLUD Puskesmas Bawangan Ploso Petugas Sanitarian BLUD Puskesmas Bawangan Ploso

drg. ARIES ENANDY Nia Mandasari, S.KM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630412 198903 1 019