Cheklist Pemantauan Lingkungan Fisik

Tanggal
Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1. TEMPAT
a. Unit Pelayanan Umum
b. Unit K I A/MTBS
c. Apotek
d. R. Pendaftaran
e. Kamar Mandi
f. Laboratorium
g. Aula
h. Unit Pelayanan
kesehatan Gigi dan
mulut
i. R. Gizi
R. Kesling
j. R. Rawat Inap
k. UGD
l. R. Kapus
m. R. TU
n. Pagar Puskesmas
o. Halaman Puskesmas

Hasil Pemantauan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

Nb :  = tidak ada masalah

x = ada masalah

Pelaksana
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kukutio

Hj.Besse Asmawati.S.Kep (…………………………)

Form Pemantauan Lingkungan Fisik
Tanggal
Kegiatan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. TEMPAT
a. Poli Umum
b. Poli K I A
c. Apotek
d. R. Pendaftaran
e. Kamar Mandi
f. Laboratorium
g. Aula
h. Poli Gigi
i. R. Gizi
j. Poli MTBS
k. R. Rawat Inap
l. UGD
m. R. Kapus
n. R. TU
o. Pagar Puskesmas
p. Halaman
Puskesmas

Tanggal Pemantauan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Evaluasi

Nb :  = tidak ada masalah

x = ada masalah

Pelaksana
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wolo

H. Lamota, B.Sc., S.Pd. (…………………………)