1. Pengertian Suatu pemeriksaan jentik yang dilakukan secara berkala pada lingkungan di
sekitar rumah maupun sekolah
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Kepala Puskesmas menerbitkan surat perintah
kepada Petugas PJB?
2 Apakah Petugas PJB menyiapkan blangko dan alat
pemeriksaan jentik berkala?
3 Apakah Petugas PJB melakukan pemeriksaan jentik
berkala (PJB) ?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan jentik di
rumah warga atau sekolah di blangko pemeriksaan dan
memberikan saran ke pemilik rumah/sekolah?
5 Apakah Petugas merekap hasil laporan pemeriksaan ABJ
(Angka Bebas Jentik) wilayah yang diperiksa?
6 Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan pamong
desa dan bidan desa tentang hasil yang diperiksa?
7 Apakah Petugas melaporkan hasil rekapitulasi ABJ
(Angka Bebas Jentik) ke Dinas Kesehatan Daerah?
Jumlah
Compliancerate (CR) = Σ Ya
x 100%
Σ Ya + Tidak
=
Jatikalen, ...................................
Unit yang di Audit Pelaksana / Auditor
(...........................) (...........................)
PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA
Nomor
Revisi Ke
Berlaku Tgl