Akred Diah

BUKU
SARANA PRASARANA DAN PERALATAN
FKTP POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO

Jl dr. Moch Saleh No 24 Probolinggo
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO
Jl. Dr. Moch Saleh No. 24, Kel. Sukabumi, Kec. Mayangan
Kota Probolinggo Kode Pos 67219
Email : poskesehatanprobolinggo@gmail.com
SARANA PRASARANA DAN PERALATAN

Sarana Poliklinik Kesehatan 05.09.17 Probolinggo adalah gedung klinik yang terdiri dari :
1. Ruang Kepala Klinik

2. Ruang Administrasi
3. Ruang Pendaftaran dan ruang Tunggu
4. Ruang Rekam Medis
5. Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
6. Ruang Tindakan
7. Ruang KIA/KB
8. Ruang Pemeriksaan Umum
9. Ruang Pertemuan
10. Ruang Pojok ASI
11. Ruang Akreditasi
12. Ruang Vaksinasi
13. Ruang Emergency Persalinan
14. Ruang Sterilisasi
15. Musholla
16. TPS
17. Dapur
18. Kamar mandi
Kepala Administrasi,
Dian Wahyu N, Amd.Keb

PNS IIB/NIP 1982022014102001
JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI SARANA

Tahun 2023
BULAN
NO SARANA KET
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Ruang Kepala Klinik √ √ √ √ √ √
2 Ruang Administrasi √ √ √ √ √ √
3 Ruang Pendaftaran dan ruang tunggu √ √ √ √ √ √
4 Ruang Rekam Medis √ √ √ √ √ √
5 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut √ √ √ √ √ √
6 Ruang Tindakan √ √ √ √ √ √
7 Ruang KIA/KB √ √ √ √ √ √
8 Ruang Pemeriksaan Umum √ √ √ √ √ √
9 Ruang Pertemuan √ √ √ √ √ √
10 Ruang Pojok ASI √ √ √ √ √ √
11 Ruang Akreditasi √ √ √ √ √ √
12 Ruang Nifas √ √ √ √ √ √
13 Kamar Emergency Persalinan √ √ √ √ √ √
14 Ruang Sterilisasi √ √ √ √ √ √
15 Mushollah √ √ √ √ √ √
16 TPS √ √ √ √ √ √
17 Dapur √ √ √ √ √ √
18 Kamar Mandi/WC √ √ √ √ √ √
Probolinggo, Juni 2023

Mengetahui,
Penanggung Jawab,
Kepala Administrasi
S.P Nababan
Dian Wahyu N, Amd.Keb
Sersan Mayor NRP 21050097040285
PNS IIC/NIP 1982022014102001
JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA
Bulan :
TANGGAL
NO PELAKSANAAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Menyapu ruangan
2 Mengepel ruangan
3 Membersihkan langit-langit
Penanggung Jawab,
Sahala Pardomuan Nababan

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN APAR

BULAN :
WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA PETUGAS KEGIATAN TTD PETUGAS
I II III IV
1 Serma Moch Wahid Membolak-Balik Tabung APAR
Membersihkan tabung dari debu, Air dan

Korosi
Mengecek Segel di tabung Cartridge Utuh
apa tidak
Memastikan Valve, Selang, Meter
Pressure dan segel dalam keadaan baik
Memastikan posisi bracket dalam
keadaan kuat dan melekat sempurna
dengan Dinding
Memastikan tabung APAR terhindar Dari
Cahaya Matahari
Keterangan :
Dilaksanakan :V
Penanggung Jawab,
Tidak Dilaksanakan :-
Sahala Pardomuan Nababan

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN GAS MEDIS

BULAN :
WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA PETUGAS KEGIATAN TTD PETUGAS
I II III IV
1 Serma Moch Wahid 1. Tabung Oksigen
a. Tabung Bocor/tidak
b. Keran tabung longgar
c. Sambungan regulator berkarat/
tidak
d. Isi Tabung
2. Regulator
a. Jarum berfungsi/tidak
b. Baut kancingan longgar/tidak
c. Flowmeter berfungsi/tidak
d. Humidiffer berfungsi/ tidak
Keterangan :
Dilaksanakan :V
Penanggung Jawab,
Tidak Dilaksanakan :-
Sanep
Kopral Dua NRP 31050807030784
JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA
Bulan :
TANGGAL
NO PELAKSANAAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Menyapu ruangan
2 Mengepel ruangan
4 Membersihkan kaca jendela
Penanggung Jawab,
S.P Nababan
JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA
Bulan :
TANGGAL
NO PRASARANA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Instalasi air
Air Jernih
Tidak Berbau
Tidak Berasa
2 Instalasi listrik
Kabel Tersusun Rapi
Tidak Ada Kabel Terkelupas
Daya Cukup Mengakomodir sarana
3 Instalasi sirkulasi udara
Membersihkan ventilasi dan Jendela
Membersihkan Kipas angin
Membersihkan AC
4 Sistem pencahayaan
Lampu Menyala Di Semua Tempat
Lampu Emergency Tersedia Selalu
Jendela Dan Pintu Sebagai Sumber Cahaya
Alami Di Siang Hari
5 Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
(APAR)
Ada Jadwal Petugas Apar
Ada Helm Petugas Apar Siap Pakai
Membolak balek Tabung Apar Seminggu
Sekali
6 Prasara Lain Sesuai Kebutuhan
a. Genset
Menyalakan Genset
Mengisi Bahan Bakar Genset
Mengganti Oli 3 Bulan sekali
Servis Rutin 4 bulan Sekali
b. Kompresor
Menyalakan Kompresor
Membersihkan Udara
Servis Rutin 4 bulan sekali
c. Pagar Klinik
7 Gas Medis
Mengisi Air Pada Regulator
Membersihkan Tabung Oksigen
Penanggung Jawab, Petugas
S.P Nababan Fildawati


MONITORING PEMELIHARAAN SARANA
Bulan : Ruang :
TANGGAL
NO PELAKSANAAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Membersihkan bak mandi
2 Menyikat kamar mandi dan wc
Mengetahui,
Kepala Administrasi Penanggung Jawab,
Dian Wahyu N, Amd.Keb Sahala Pardomuan Nababan

PNS IIC/NIP 1982022014102001 Sersan Mayor NRP 21050097040285

MONITORING FUNGSI SARANA
BULAN :
KONDISI/FUNGSI
NO SARANA RUSAK RUSAK KET
BAIK
RINGAN BERAT
1 Ruang Kepala Klinik
2 Ruang Administrasi
3 Ruang Pendaftaran dan ruang Tunggu
4 Ruang Rekam Medis
5 Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
6 Ruang Tindakan
7 Ruang KIA/KB
8 Ruang Pemeriksaan Umum
9 Ruang Pertemuan
10 Ruang Pojok ASI
11 Ruang Akreditasi
12 Ruang Nifas
13 Ruang Emergency Persalinan
14 Ruang Sterilisasi
15 Musholla
16 TPS
17 Dapur
18 Kamar mandi
Mengetahui, Penanggung Jawab,

Kepala Administrasi
Dian Wahyu N, Amd Keb Sahala Pardomuan Nababan


HASIL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI SARANA
Bulan :
NO SARANA HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT

3 Ruang Pendaftaran dan ruang
tunggu
4 Ruang Rekam Medik
5 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6 Ruang Tindakan
7 Ruang KIA/KB
9 Ruang Pertemuan
10 Ruang Pojok ASI
11 Ruang Akreditasi
12 Ruang Nifas
15 Mushollah
16 TPS
17 Dapur
18 Kamar Mandi/WC

HASIL EVALUASI PEMELIHARAAN DAN FUNGSI SARANA
SEMESTER :
NO SARANA HASIL EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT
3 Ruang Pendaftaran dan

Ruang Tunggu
4 Ruang Rekam Medis
5 Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
6 Ruang Tindakan
7 Ruang KIA/KB
9 Ruang Pertemuan
10 Ruang Pojok ASI
11 Ruang Akreditasi
12 Ruang Nifas
15 Musholla
16 TPS
17 Dapur
18 Kamar Mandi/WC
Mengetahui, Probolinggo,
Kepala Administrasi Penanggung Jawab
DATA PRASARANA
a. Instalasi Air
b. Instalasi Listrik
c. Instalasi Sirkulasi Udara
d. Sistem Pencahayaan
e. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
f. Prasarana lain sesuai dengan kebutuhan
1. Genset
2. Kompresor
3. Pagar Klinik
g. Gas Medis

JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA

Tahun 2023
BULAN KET
No Prasarana
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Instalasi air √ √ √ √ √ √
2 Instalasi listrik √ √ √ √ √ √
3 Instalasi sirkulasi udara √ √ √ √ √ √
4 Sistem Pencahayaan √ √ √ √ √ √
Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
5 √ √ √ √ √ √
(APAR)
6 Prasarana lain sesuai kebutuhan
a. Pagar Klinik √ √ √ √ √ √
b. Kompresor √ √ √ √ √ √
c. Genset √ √ √ √ √ √
7 Gas Medis √ √ √ √ √ √
Mengetahui, Probolinggo, Juni 2023

Kepala Administrasi Penanggung Jawab

Dian Wahyu N Amd.Keb Sahala Pardomuan Nababan
PNS IIB/NIP 1982022014102001
Jl. Dr. Moch Saleh No. 24, Kel. Sukabumi, Kec. Mayangan Sersan Mayor NRP 21050097040285
MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA

Bulan :
TANGGAL
NO PRASARANA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Instalasi air
Air Jernih
Tidak Berbau
Tidak Berasa
2 Instalasi listrik
Kabel Tersusun Rapi
Tidak Ada Kabel Terkelupas
Daya Cukup Mengakomodir sarana
Membersihkan ventilasi dan Jendela
Membersihkan kipas angin
Membersihkan AC
4 Sistem pencahayaan
Lampu Menyala Di Semua Tempat
Lampu Emergency Tersedia Selalu
Jendela Dan Pintu Sebagai Sumber Cahaya
Alami Di Siang Hari
5 Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
(APAR)
Ada Jadwal Petugas Apar
Ada Helm Petugas Apar Siap Pakai
Membolak balek Tabung Apar Seminggu
Sekali
6 Prasara Lain Sesuai Kebutuhan
a. Genset
Menyalakan Genset
Mengisi Bahan Bakar Genset
Mengganti Oli 3 Bulan sekali
Servis Rutin 4 bulan Sekali
b. Kompresor
Menyalakan Kompresor
Membersihkan Udara
Servis Rutin 4 bulan sekali
c. Pagar Klinik
7 Gas Medis
Mengisi Air Pada Regulator
Membersihkan Tabung Oksigen

Kepala Administrasi
Dian Wahyu N Amd.Keb Sahala Pardomuan Nababan


MONITORING FUNGSI PRASARANA
Bulan :
KONDISI/FUNGSI
No PRASARANA KET
RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN BERAT
1 Instalasi air
Kran Air
Meteran Air
2 Instalasi listrik
Meteran Listrik
Kipas Angin
Jendela
AC
4 Sistem Pencahayaan
Bola Lampu
Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
5
(APAR)
Tabung APAR
6 Prasarana lain sesuai kebutuhan
a. Genset
b. Kompresor
c. Pagar Klinik
7 Gas Medis
Tabung Oksigen

Kepala Administrasi
HASIL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA
Bulan :
NO PRASARANA HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT

HASIL EVALUASI PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA
SEMESTER :
NO PRASARANA HASIL EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
Ruang: Pemeriksaan Umum Bulan: April 2023

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Tensimeter Digital
a. Membersihkan Tensimeter
b. Mengecek Perkelatan Manset
c. Mengganti Baterai
2 Stetoskop
a. Stetoskop digantung setelah pemakaian
3 Pen light
a. Mengecheck fungsi
4 Head lamp
5 Lup/ kaca pembesar
a. Membersihkan setelah digunanakan
Penanggung Jawab, Petugas,
Nora Erawati N, Amd.Kep

M. Wahid

Ruang: Tindakan Bulan: April 2023

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Stetoskop
2 Timbangan
a. Membersihkan Timbangan
b. Memberi Pelumas pada Pengukur tinggi
badan
3 Termometer
a. Mengganti battery
4 Tensi Digital
a. Membersihkan setelah pemakaian
b. Mengganti battery
5 Head Lamp/ lampu kepala
6 Kursi roda
a. Membersihkan kursi roda
b. Memberikan pelumas
7 Nebulizer
b. Mengecheck fungsi
8 Tabung Oksigen
a. Membersihkan tabung oksigen
b. Mengganti air regulator
c. Mengunci pemutar tekanan oksigen yg
keluar
Penanggung Jawab, Petugas,

Ruang: Kesehatan Gigi dan Mulut Bulan:

TANGGAL
NO PRASARANA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Dental Unit
a. Cleaning unit menggunakan alcohol 70%
b. Pelumasan hand piece
c. Membersihkan Keseluruhan Dental Unit
dari debu dan kotoran
d. Kuras water kompressor
2 Ultrasonik Scaler
b. Mengisi Tangki Air
3 Light Cure
b. Mengisi daya Secara Berkala
Penanggung Jawab,
Petugas,
M. Wahid Nurul Aini
Ruang: Kesehatan Ibu dan Anak Bulan:

MEDIS
NO TANGGAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Stetoskop
a. Stetoskop digantung setelah
pemakaian
2 Timbangan
b. Memberi Pelumas pada Pengukur
tinggi badan
3 Dopler
a. Cleanning unit menggunakan alcohol
70%
b. Penggantian battery jika sudah habis.
Penanggung Jawab,
Petugas,
M. Wahid Vitria Andriana Amd.Keb

Ruang: Sterilisasi Bulan:

MEDIS
NO TANGGAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Sterilisator rebus
a. Membersihkan Sterilisator
b. Mengisi Air sterilisator
Penanggung Jawab,
Petugas,
M. Wahid
Sersan Mayor NRP 31950633040675 Moch. Zainuddin, Amd.Kep

Ruang: Administrasi Bulan:

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Komputer
a. Membersihkan Komputer
b. Mematikan komputer setelah dipakai
c. Menginstal ulang (setahun sekali)
2 Printer
a. Mengisi tinta
b. Membersihkan Printer
c. Mematikan Printer setelah dipakai
Penanggung Jawab,
Petugas,
M. Wahid Bawuk Susmini

Sersan Mayor NRP 31950633040675 PNS IIB/197507292014102002

Ruang: Pendaftaran Bulan:

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Komputer
2 Printer
a. Mengisi tinta
Penanggung Jawab,
Petugas,
M. Wahid Fildawati

JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
Tahun 2023
BULAN
NO SARANA KET
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Ruang Kepala Klinik √ √ √ √ √ √
2 Ruang Administrasi √ √ √ √ √ √
3 Ruang Pendaftran dan Ruang Tunggu √ √ √ √ √ √
4 Ruang Rekam Medis √ √ √ √ √ √
5 Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut √ √ √ √ √ √
6 Ruang Tindakan √ √ √ √ √ √
7 Ruang KIA/KB √ √ √ √ √ √
8 Ruang Pemeriksaan Umum √ √ √ √ √ √
9 Ruang Pertemuan √ √ √ √ √ √
10 Ruang Pojok ASI √ √ √ √ √ √
11 Ruang Akreditasi √ √ √ √ √ √
12 Ruang Vaksinasi √ √ √ √ √ √
13 Ruang Emergency Persalinan √ √ √ √ √ √
14 Ruang Sterilisasi √ √ √ √ √ √
15 Mushollah √ √ √ √ √ √
16 TPS √ √ √ √ √ √
17 Dapur √ √ √ √ √ √
18 Kamar Mandi/WC √ √ √ √ √ √
Mengetahui, Probolingo, Juni 2023

Dian Wahyu N, Amd.Keb M. Wahid

MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
2 Stetoskop
3 Pen light
4 Head lamp
a. Membersihkan setelah digunanakan

Kepala Administrasi
M. Wahid
Dian Wahyu N, Amd.Keb Sersan Mayor NRP 31950633040675
PNS IIC/NIP 1982022014102001
Ruang: Tindakan Bulan: April 2023

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Stetoskop
2 Timbangan
b. Memberi Pelumas pada Pengukur tinggi
badan
3 Termometer
a. Mengganti battery
4 Tensi Digital
b. Mengganti battery
5 Head Lamp/ lampu kepala
6 Kursi roda
a. Membersihkan kursi roda
b. Memberikan pelumas
7 Nebulizer
b. Mengecheck fungsi
8 Tabung Oksigen
a. Membersihkan tabung oksigen
b. Mengganti air regulator
c. Mengunci pemutar tekanan oksigen yg
keluar

Kepala Administrasi
M. Wahid
Dian Wahyu N Sersan Mayor NRP 31950633040675
PNS IIC/NIP 1982022014102001

TANGGAL
NO PRASARANA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Dental Unit
c. Membersihkan Keseluruhan Dental Unit dari
debu dan kotoran
2 Ultrasonik Scaler
3 Light Cure

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Stetoskop
a. Stetoskop digantung setelah
pemakaian
2 Timbangan bayi
a. Membersihkan Timbangan bayi
b. Penggantian battery jika sudah habis
3 Dopler
a. Cleanning unit menggunakan alcohol
70%
b. Penggantian battery jika sudah habis.

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001
Ruang: Sterilisasi/CSSD Bulan:

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001


TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Komputer
2 Printer
a. Mengisi tinta

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001

TANGGAL
NO MEDIS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Komputer
2 Printer
a. Mengisi tinta
3 Televisi
a. Membersihkan debu di Televisi
5 Timbangan
Mengetahui,
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001
MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

KONDISI/FUNGSI
NO MEDIS KET
RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN BERAT
2 Stetoskop
3 Pen light
4 Head lamp
a. Membersihkan setelah digunakan
Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIC/NIP 1982022014102001

Ruang: Tindakan Bulan:

KONDISI/FUNGSI
NO MEDIS RUSAK RUSAK KET
BAIK
RINGAN BERAT
1 Stetoskop
Mengetahui,
Dian Wahyu N M. Wahid

PNS IIB/NIP 1982022014102001 Sersan Mayor NRP 31950633040675


KONDISI/FUNGSI
NO PRASARANA RUSAK RUSAK KET
BAIK
RINGAN BERAT
1 Dental Unit
c. Membersihkan Keseluruhan Dental Unit dari
debu dan kotoran
2 Ultrasonik Scaler
3 Light Cure
Mengetahui,


KONDISI/FUNGSI
NO MEDIS RUSAK RUSAK KET
BAIK
RINGAN BERAT
1 Stetoskop
2 Timbangan
a. Membersihkan Timbangan bayi
3 Dopler
a. Cleanning unit menggunakan alcohol 70%
Mengetahui,
Dian Wahyu N, Amd.Keb M. Wahid

Ruang: Sterilisasi/CSSD Bulan:

KONDISI/FUNGSI
KET
NO MEDIS
RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN BERAT
Mengetahui,



MEDIS KONDISI/FUNGSI KET
NO RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN BERAT
1 Komputer
2 Printer
a. Mengisi tinta
Mengetahui,



MEDIS KONDISI/FUNGSI KET
NO
BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
1 Komputer
2 Printer
a. Mengisi tinta
3 Televisi
c. Membersihkan debu di Televisi
d. Penggantian battery jika sudah habis

Mengetahui,

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS
Bulan :
ALAT MEDIS DAN NON
RUANG HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT
N MEDIS
O

HASIL EVALUASI PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS
SEMESTER :
ALAT MEDIS DAN NON
NO HASIL EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT
MEDIS

DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang Tindakan
PERALATAN NON
NO PERALATAN MEDIS JUMLAH SATUAN NO JUMLAH SATUAN
MEDIS
Baki logam tempat alat steril 1 Buah 1
1 1 Buah
tertutup Lemari alat
2 Collar Brace/ Neck Collar dewasa 1 Buah 2 Meja troli 1 Buah
3 Spekulum telinga
4 Dresing Forcep/ korentang 1 Buah 3 Tempat sampah Medis 1 Buah
Buah 4 Tempat sampah Non 1 Buah
5
Kait dan kuret serumen 1 Medis
6 Torniket karet 1 Buah 5 Safety box 1 Buah
7 Timbangan dewasa 1 Buah
8 Timbangan bayi 1 Buah
9 Termometer 1 Buah
10 Sudip lidah 1 Buah
11 Stetoscop 1 Buah
12 Tensimeter Digital 1 Buah
13 Spekulum hidung 1 Buah
14 Head lamp/ lampu kepala 1 Buah
15 Kursi roda 1 Buah
16 Nebulizer 1 Buah
17 Bengkok 1 Buah
18 Reflex hammer 1 Buah
19 Pinset telinga 1 Buah
20 Skapel tangkai pisau operasi 1 Buah
21 Stetoscope laenec 1 Buah
22 Tabung oksigen 1 Buah
23 Klem/ pemegang jarum jahit 1 Buah
24 Gunting pembuka jahitan lurus 1 Buah
25 Klem arteri 14 cm 1 Buah
Gunting bedah standar, lurus,
26 1 Buah
ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus,
27 1 Buah
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung,
28 1 Buah
ujung tumpul/tumpul
29 Gunting pembalut 1 Buah
30 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 Buah
31 Pinset anatomis 18 cm 1 Buah
32 Pinset bedah, 14,5 cm 1 Buah
33 Resusitator dewasa 1 Buah
34 Spalk 1 Buah
35 Kanula hidung dewasa 1 Buah
36 Kanula hidung anak 1 Buah
37 Stretcher/ brankar 1 Buah
38 Meja periksa 1 Buah
39 Tiang Infus 1 Buah
Mengetahui,



Ruang KIA/KB
NO PERALATAN MEDIS JUMLAH SATUAN NO PERALATAN NON MEDIS JUMLAH SATUAN
1 Bak instrumen tertutup besar 2 buah 1 Bad pasien 1 Buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 buah 2 Lemari 1 Buah
3 Doppler 1 buah 3 Meja 1 Buah
4 Meja instrumen/ Alat 1 buah 4 Kursi 3 Buah
5 Spekulum cocor bebek grave besar 1 buah 5 Tempat sampah medis
6 Spekulum cocor bebek grave kecil 1 buah 6 Tempat sampah Non medis 1 Buah
Spekulum cocor bebek grave 7 1 Buah
7 1 buah Safety box
medium
8 Stetoskop dewasa 1 buah 8 Meja Troli 1 Buah
9 Tempat tidur periksa 1 buah
10 Tensimeter dewasa 1 buah
11 Termometer dewasa 1 buah
12 Aligator ekstraktor AKDR 2 buah
13 Gunting mayo CVD 2 buah
14 Klem kassa lurus 2 buah
15 Klem penarik benang AKDR 1 buah
16 Sonde uterus sims 2 buah
17 Tenakulum schroeder 2 buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
Dian Wahyu N, Amd.Keb DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG Sersan Mayor NRP 31950633040675
PNS IIC/NIP 1982022014102001

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Bein lurus besar 1 buah 1 Lemari alat 1 buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
2 2 Kipas Agin 1 buah
untuk air Jet 1 set
3 Ekskavator ( Besar) 4 buah 3 Meja Kayu 1 buah
4 Gunting Operasi Gusi 12 cm 1 buah 4 Kursi putar 1 Unit
5 Handpiece contra angle 1 buah 5 Tempat sampah Medis 1 buah
6 Set kursi gigi elektrik 1 unit 6 Tempat sampah Non medis 1 buah
7 Jarum K-File (15-40) 1 set 7 Safety Box 1 buah
8 Jarum K- File (45-80) 1 set 8 Kursi Pasien 2 buah
9 Light Curing 1 buah 9 Lampu spiritus 1 buah
10 Penahan lidah 1 buah 10 Cucing kecil 1 buah
Pengungkit akar gigi kanan
11 1
mesial (Cryer Distal) buah
Pengungkit akar gigi kanan
12
mesial ( Cryer Mesial) 1 buah
13 Penumpat Semen 1 buah
14 Pinset gigi 2 buah
15 Polishing bur 1 set
16 Skeler Ultrasonik 1 set
17 Sonde lengkung 4 buah
18 Sonde lurus 4 buah
Spatula Pengaduk semen
19 1 buah
ionomer
20 Tang gigi plemolar rahang atas 1 buah
Tang gigi molar rahang atas, kiri
21 1 buah
dan kanan
22 Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
23 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
Tang sisa akar gigi anterior
24 1 buah
rahang atas
25 Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
26 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
27 Tang gigi molar rahang atas 1 buah
28 Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
29 Tang gigi sisa akar gigi rahang 1 buah
atas
30 Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
31 Skapel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah
32 Kaca mulut 5 buah
Baki logam tempat alat steril
33 1 buah
bertutup
34 Korentang 1 buah
35 Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah
36 Silinder korentang steril 1 buah
Toples kapas logam dengan
37 1 buah
pegas dan tutup
38 Nierbeken 1 buah

Kepala Administrasi



Ruang Emergency Persalinan
1 Bak instrumen tertutup medium 2 buah 1 Bad pasien 1 Buah
2 Gunting benang 1 buah 2 Kursi 1 Buah
3 Gunting Episiotomi 1 buah 3 Meja Bayi 1 Buah
4 Gunting tali pusat 1 buah 4 Meja untuk Alat penyimpanan Alat 1 Buah
5 Klem Penster/Klem Ovum 1 buah 5 Almari Kaca 1 Buah
6 Klem kasa (korentang) 1 buah 6 Troli 1 Buah
7 Klem Kelly /Klem kocher lurus 2 buah 7 Kipas Angin 1 Buah
8 Klem Mosquito halsted lengkung 1 buah
9 Lampu periksa halogen 1 buah
Masker Oksigen +Kanula nasal
10 1 buah
dewasa
11 Pinset jaringan (Sirurgis) 1 buah
12 Pinset kasa (Anatomis) 1 buah
13 1 buah
14 1 buah
15 1 buah
16 1 buah
17 Setengah Kocher 2 buah
18 Spekulum (Sims) besar 2 buah
19 Spekulum (Sims) kecil 2 buah
20 Spekulum(Sims) medium 2 buah
21 Spekulum cocor bebek grave besar 3 buah
22 Spekulum cocor bebek grave kecil 3 buah
Spekulum cocor bebek grave
23
medium 3 buah
24 Standar infus 1 buah
25 Stetoskop dewasa 1 buah
26 Tabung Oksigen dan regulator 1 set
27 Tempat klem kasa(korentang) 1 buah
28 Tensimeter dewasa 1 buah
29 Termometer dewasa 1 buah
30 Tempat penyimpanan alat 1 buah
31 Meja gynekologi 1 buah
Mengetahui,
Kepala Administrasi
Penanggung Jawab,
M. Wahid


Ruang Pemeriksaan umum
Baki logam tempat alat steril
1 1 Loker 1 Buah
tertutup 3 buah
2 Buku Ishihara tes 1 buah 2 Kursi petugas 1 Buah
3 Corong Telinga / speculum telinga 1 set 3 Meja konsultasi 1 Buah
4 Nierbeken/bengkok 2 buah 4 Bad pasien 1 Buah
5 Lup/ kaca pembesar 1 buah 5 Kursi pasien 2 Buah
6 Head lamp/ Lampu Kepala 1 buah 6 Wastafel 1 Buah
7 Pen Light/ Lampu Senter 1 buah 7 Almari alat 1 Buah
Metline/ pengukur lingkar 8 Tempat sampah medis 1 Buah
8
pinggang 1 buah
9 Otoscope 1 buah 9 Tempat sampah non medis 1 Buah
10 Reflek hammer 1 buah
11 Cotton Applicator/ Pelilit Kapas 1 buah
12 Snellen Chart+Alphabet Chart 1 buah
13 Spekulum Vagina/ cocor bebek 1 buah
14 Spekulum hidung 1 buah
15 Tensimeter Digital 1 buah
16 Sudip lidah 1 buah
17 Stetoscop 1 buah
Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001

Ruang Pendaftaran dan Ruang Tunggu Pelanggan
1 Kursi Roda 1 1 Meja pendaftaran 1 Buah
2 Atk 1 Set
3 Stempel 1 Set
4 Tempat sampah non medis 1 Buah
5 Kursi Tunggu 2 Buah
6 Kotak saran 1 Buah
7 Tv edukasi 1 Buah
8 Wifi 1 Buah
9 Komputer 1 Set
10 Kursi petugas 3 Buah
11 Jam Dinding 1 Buah
12 Kipas Angin 1 Buah

Kepala Administrasi


Ruang Administrasi
1 ATK 1 Set
2 Lemari arsip 3 Buah
3 Meja petugas 3 Buah
4 Kursi petugas 2 Buah
N I H I L 5 Tempat sampah non medis 1 Buah
6 Jam dinding 1 Buah
7 Wifi 1 Set
8 Komputer 2 Set
9 Kipas angin 1 Buah
10 Almari ATK 1 Buah

Kepala Administrasi



Ruang Kepala Klinik
1 Kursi Sofa 1 Set
2 Kursi kepala 1 Buah
3 Meja Kayu 1 Buah
4 Meja tamu 1 Buah
N I H I L

Kepala Administrasi



Ruang Rekam Medis
JUMLA N
NO PERALATAN MEDIS SATUAN PERALATAN NON MEDIS JUMLAH SATUAN
H O
1 Almari Penyimpanan Less Pasien 2 Buah
2 Almari penyimpanan 1 Buah
N I H I L

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Ruang Akreditasi
1 Almari tempat penyimpanan barang 4 Buah
N I H I L 3 Tempat sampah 2 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Ruang Pojok ASI
1 Bad pasien 1 Buah
2 Kursi Duduk 1 Buah
N I H I L 3 Kursi Kecil Penyangga Kaki 1 Buah
4 Meja 1 Buah
5 Tempat sampah non medis 1 Buah
6 Buku Register Pengunjung 1 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Kamar Jaga bidan
1 Loker petugas 3 Buah
2 Tempat tidur Petugas 1 Buah
N I H I L 3 Kipas angin 1 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
Dian Wahyu N
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Ruang Sterilisasi
1 Alat sterilisator rebus 1 Buah 1 Meja tempat sterilisator 1 Buah
2 Almari Penyimpanan Alat 2 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
Dian Wahyu N
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Ruang Mushola
1 Loker tempat penyimpanan Mukenah 1 Buah
2 Mukenah 2 Buah
N I H I L 3 Sajadah 2 Buah
4 AC 1 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001


Kamar Mandi/WC
1 Gayung 1 Buah
2 Tempat Sabun 1 Buah
N I H I L 3 Gantungan baju 1 Buah
4 Pegangan pengaman tangan 1 Buah
5 Pispot lk 1 Buah
6 Pispot pr 1 Buah

Kepala Administrasi
M. Wahid
PNS IIB/NIP 1982022014102001

Akred Diah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akred Diah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU

SARANA PRASARANA DAN PERALATAN

FKTP POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO

SARANA PRASARANA DAN PERALATAN

1. Ruang Kepala Klinik

Dian Wahyu N, Amd.Keb

JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI SARANA

Probolinggo, Juni 2023

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA

Sahala Pardomuan Nababan

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN APAR

Membersihkan tabung dari debu, Air dan

Sahala Pardomuan Nababan

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN GAS MEDIS

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA

Penanggung Jawab, Petugas

S.P Nababan Fildawati

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

Dian Wahyu N, Amd.Keb Sahala Pardomuan Nababan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

Mengetahui, Penanggung Jawab,

Dian Wahyu N, Amd Keb Sahala Pardomuan Nababan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

NO SARANA HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT

1 Ruang Kepala Klinik

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

NO SARANA HASIL EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT

1 Ruang Kepala Klinik

3 Ruang Pendaftaran dan

5 Ruang Kesehatan gigi dan Mulut

8 Ruang Pemeriksaan Umum

13 Ruang Emergency Persalinan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA

Mengetahui, Probolinggo, Juni 2023

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA

Mengetahui, Penanggung Jawab,

Dian Wahyu N Amd.Keb Sahala Pardomuan Nababan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

MONITORING FUNGSI PRASARANA

Mengetahui, Penanggung Jawab,

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

HASIL EVALUASI PEMELIHARAAN DAN FUNGSI PRASARANA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang: Pemeriksaan Umum Bulan: April 2023

Nora Erawati N, Amd.Kep

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

Ruang: Tindakan Bulan: April 2023

Penanggung Jawab, Petugas,

Ruang: Kesehatan Gigi dan Mulut Bulan:

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang: Kesehatan Ibu dan Anak Bulan:

M. Wahid Vitria Andriana Amd.Keb

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang: Sterilisasi Bulan:

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

Ruang: Administrasi Bulan:

M. Wahid Bawuk Susmini