PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222
Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR

KASONGAN
NOMOR : 445/ 790.27 /TU-RSUD/VI/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

drg. RIVELINO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN

Menimbang :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a/n drg.
Rivelino sebagai staf medis RSUD Mas Amsyar sebagaimana
surat Nomor 445/790.27/TU-RSUD/VI/2022, tanggal 13
Juni 2022 Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter gigi.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit

Mengingat :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
2. Permenkes No. 772 Tahun 2002 tentang Hospital By Laws.
3. Kemenkes No. 361 Tahun 2005 tentang Medical Staff By
Laws.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada drg. Rivelino sesuai dengan

rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. Rivelino

sebagai dokter gigi di RSUD Mas Amsyar Kasongan dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kasongan
Pada Tanggal : 13 Juni 2022
Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. AGNES NISSA PAULINA

Pembina Tingkat I
NIP. 19781118 200904 2 001
Lampiran I
SK Direktur No. : 445/ 790.27 /TU-RSUD/VI/2022
Tanggal : 13 Juni 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLININS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan kesalamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : drg. Rivelino
Kualifikasi : Dokter Gigi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN
KLINIS
1 2 3 4
1 Anamnesis
√
2 Mengenali gejala dan tanda klinis
penyakit/kelainan diluar penyakit/gejala gigi dan
mulut √
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral
√
4 Interprestasi hasil pemeriksaan radiologi
√
5 Interprestasi hasil pemeriksaan laboratorium
√
6 Menegakkan diagnosis penyakit/kelainan gigi dan
mulut √
7 Menetapkan prognosis dan rencana perawatan
penyakit/kelainan gigi dan mulut √
8 Mengisi rekam medis
√
9 Membuat surat rujukan
√
10 Membuat resep
√
11 Membuat surat keterangan sakit
√
12 Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap
pasien/keluarga pasien tentang penyakit/kelainan
gigi dan mulut √
13 Sterilisasi dan asepsis
√
14 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
√
15 Anestesi local
√
16 Pencabutan gigi
√
17 Odontektomi M3 kelas I A
√
18 Alveolektomi
√
19 Incisi abses intra oral √
20 Fiksasi intradental dengan komposit/kawat √
21 Penatalaksanaan perdarahan
√
22 Penatalaksanaan syok anafilaktik
√
23 Pit dan fissure sealant
√
24 Topikal aplikasi fluor
√
25 Prepentive adhesive restoration
√
26 Space maintainer
√
27 Spaice regainer
√
28 Tumpatan gigi kelas I, II, III, IV, V dan VI
√
29 Inlay
√
30 Onlay
√
31 Mahkota pasak
√
32 Pulp capping direct
 √
33 Pulp capping indirect
√
34 Perawatan saluran akar tunggal/jamak tanpa
penyulit √
35 Bleaching extra coronal √
36 Scaling dan Root Planning
√
DISETUJUI
NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN
KLINIS
1 2 3 4
37 Kuretase jaringan pendukung gigi
√
38 Occlusal adjustment
√
39 Gingivektomi
√
40 Splinting
√
41 Bedah flap periodontal
√
42 Terapi dentin hipersensitifitas
√
43 Pencetakan gigi dan pembuatan model
√
44 Analisis model
√
45 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana
√
46 Pembuatan jembatan kasus sederhana
√
47 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
√
48 Perawatan maloklusi sederhana/Tipe I Dental
√
49 Membuat permintaan radiologi
√
KETERANGAN
o Angka 1 : disetujui karena kompetensi penuh
o Angka 2 : disetujui dengan supervise
o Angka 3 : tidak disetujui karena kurang keahlian
o Angka 4 : tidak disetujui karena keterbatasan fasilitas

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. AGNES NISSA PAULINA

Pembina Tingkat I
NIP. 19781118 200904 2 001