Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter gigi dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

drg. Kasrawati
19790119 200903 2 002
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DIRUMAH SAKIT

drg. Kasrawati

No Rincian Kewenangan klinis Diminta/Requested Disetujui/Approved

1 Anamnesis 1 2 3 4 1 2 3 4
2 Mengenai gejala dan tanda klinis √
Penyakit/kelainan diluar penyakit /kelaian gigi
dan mulut, untuk kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral √
4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi √
5 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium klinik √
6 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratoium √
patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis penyakit/ kelainan gigi dan √
mulut
8 Menetapkan prognosis dan rencana perawatan √
penyakit/ kelainan gigi dan mulut
9 Mengisi rekam medis √
10 Membuat surat rujukan √
11 Membuat resep √
12 Membuat surat keterangan sakit √
13 Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap √
pasien/keluarga pasien tentang penyakit
/kelainan gigi dan mulut
14 Strelisasi dan asepsis √
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut √
16 Anastesi lokal √
17 Pencabutan gigi dengan/atau tanpa penyulit √
18 Odontektomi M3 Kelas IA sampai III √
19 Alveolektomi 4 regio √
20 Incisi abses intra oral dan ekstraoral √
21 Fiksasi intradental dengan komposit/kawat √
22 Penatalaksanaan perdarahan √
23 Penatalaksanaan sinkop √
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic √
25 Basic life support √
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi √
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak √
28 Pit dan fissure sealant √
29 Topikal aplikasi fluor √
30 Prepentive Adhesive Restoration √
31 Space maintainer √
32 Space regainer √
33 Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV,V dan VI √
34 Inlay √
35 Onlay √
36 Mahkota pasak √
37 Pulp capping direct √
38 Pulp capping indirect √
39 Perawatan saluran akar tunggal/jamak tanpa √
peyulit
40 Bleaching extra coronal √
41 Scaling dan root planning √
42 Kuretase jaringan pendukung gigi √
43 Occlusal adjustment √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)
menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
44 Gingivektomi √
45 Splinting √
46 Bedah flap periodontal √
47 Terapi dentin hipersenstif √
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model √
49 Analisis model √
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana √
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana √
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan √
53 Perawatan maloklusi sederhana / tipe I dental √
54 Tracing foto sefalometri √
55 Pembuatan radiologik periapikal √
56 Pembuatan radiologik oklusal √
57 Pembuatan radiologik bite wing √
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi √
59 Pemrosesan film √
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut √
61 Operculectomi √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)
menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 4 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Gigi yang bertugas di RSUD Batara Guru
maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara Guru untuk
melakukan kredensial terhadap :

Nama : drg. Kasrawati

NIP : 19790119 200903 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV A

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.
Direktur RSUD Batara Guru

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : drg. Kasrawati

Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Gigi dengan rincian sebagaimana terlampir.

Belopa, 11 Januari 2018

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
 KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 12 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Gigi

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :

Nama : drg. Kasrawati

Jabatan : Dokter Gigi

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Gigi. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Kasrawati

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama drg. Kasrawati sebagai staf
medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B-KM/RSUD-BG/I/2018
tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis dokter gigi
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada drg. Kasrawati sesuai
dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada drg. Kasrawati

sebagai dokter gigi di Rumah Sakit dengan rincian
kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan