Anda di halaman 1dari 16

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis
dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017


Pemohon

dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes


19820605 200903 2 012
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes

Permintaan Disetujui
NO. JENIS TINDAKAN kewenangan klinis kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Tatalaksana spesialistik Dermatitis numularis, popok √
1
dan seboroik
2 Tatalaksana spesialistik liken simpleks kronikus √

3 Tatalaksana spesialistik miliaria √


Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, ptiriasis rosea √
4
Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo √
5 nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in
pregnancy (PPUPPP)
6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √

7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √

8 Tatalaksana spesialistik HMFD √

9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √

10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √

11 Tatalaksana spesialistik kandidiasis/kandidosis √

12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √

13 Tatalaksana spesialistik kusta √

14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √

15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √


Tatalaksana spesialistik Moluskum √
16
kontangiosum
17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √

18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √

19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √

20 Tatalaksana spesialistik skabies √

21 Tatalaksana spesialistik SSSS √

22 Tatalaksana spesialistik Toxic syock syndrome √

23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √

24 Tatalaksana spesialistik varisela √

25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √


Tatalaksana spesialistik akrodermatitis √
26
enteropatika
27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √

28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √

29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √

30 Tatalaksana spesialistik inkontinensia pigmenti √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
31 Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe 1 √

32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √


Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus √
33
eritematous spesifik
34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √
Tatalaksana spesialistik dermatitis herpetiformis, √
35
kontak alergi, kontak iritan
36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √

37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √

38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √

39 Tatalaksana spesialistik pioderma gangrenosum √

40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √

41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √

42 Tatalaksana spesialistik akne √

43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √


Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan √
44
osmidrosis
Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan selulit √
45

46 Tatalaksana spesialistik freckles √

47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √

48 Tatalaksana spesialistik melasma √

49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √

50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √


Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada geriatri √
51

52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √

53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √

54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √

55 Tatalaksana spesialistik siringoma √

56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √

57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √

58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √

59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √

60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √

61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √

62 Tatalaksana spesialistik keloid √

63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √

64 Tatalaksana spesialistik granuloma piogenikum √

65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √

66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √

67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √
Tatalaksana spesialistik karsinoma sel √
69
skuamosa
70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √

71 Tatalaksana spesialistik herpes simpleks genital √


Tatalaksana spesialistik infeksi genital non- spesifik √
72

73 Tatalaksana spesialistik GO √
Tatalaksana spesialistik kandidosis √
74
vulvovaginalis
75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √

76 Tatalaksana spesialistik sifilis √

77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √

78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √

79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √

80 Tatalaksana spesialistik angioedema √


Tatalaksana spesialistik drug reaction with √
81
eosinophilia and systemic symptoms
Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal (SSJ √
82
dan NET)

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 03 Januari 2018


Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik


RSUD Batara Guru
Di –
Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin yang bertugas di RSUD
Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara Guru
untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes


NIP : 19820605 200903 2 012
Pangkat/Golongan : Penata/ IIIC

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUD Batara Guru

dr. Hj. Fatriawati Rifai


Pangkat : Pembina Tk.I
NIP 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes Jabatan


: Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis Kulit
dan Kelamin dengan rincian sebagaimana terlampir.

Belopa, 11 Januari 2018 Ketua


Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ


19691225 200112 2 004
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 12 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari
Sub Komite Kredensial maka :

Nama : dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes Jabatan


: Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis


Kulit dan Kelamin. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes


19791216 200604 1 009
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU


NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes sebagai staf
medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B- KM/RSUD-BG/I/2018
tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3
tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah- daerah tingkat
II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1959 Nomor 74,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5027);
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-


undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-
undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern
pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127,
tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/X/1992
tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag Struktur
Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Luwu
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Nurmaeni, Sp.KK, M.Kes
sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Nurmaeni, Sp.KK,


M.Kes sebagai dokter spesialis kulit dan kelamin di Rumah Sakit
dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai


NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di Rumah Sakit
umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

Rekomendasi disetujui oleh peer


group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1
Tatalaksana spesialistik Dermatitis √ √
numularis, popok dan seboroik

2
Tatalaksana spesialistik liken simpleks √ √
kronikus

3 Tatalaksana spesialistik miliaria √ √

4
Tatalaksana spesialistik ptiriasis alba, √ √
ptiriasis rosea

Tatalaksana spesialistik prurigo aktinik, prurigo √ √


5 nodularis, pruritic urticaria papule and plaque in
pregnancy (PPUPPP)

6 Tatalaksana spesialistik creeping eruption √ √

7 Tatalaksana spesialistik dermatifitosis √ √

8 Tatalaksana spesialistik HMFD √ √

9 Tatalaksana spesialistik herpes zooster √ √

10 Tatalaksana spesialistik histoplasmosis √ √

11
Tatalaksana spesialistik √ √
kandidiasis/kandidosis

12 Tatalaksana spesialistik kriptokokosis √ √

13 Tatalaksana spesialistik kusta √ √

14 Tatalaksana spesialistik malassezia folikulitis √ √

15 Tatalaksana spesialistik Mikosis profunda √ √

16
Tatalaksana spesialistik Moluskum √ √
kontangiosum

17 Tatalaksana spesialistik penisilosis √ √


18 Tatalaksana spesialistik Pioderma √ √

19 Tatalaksana spesialistik ptiriasis versikolor √ √

20 Tatalaksana spesialistik skabies √ √

21 Tatalaksana spesialistik SSSS √ √

22
Tatalaksana spesialistik Toxic syock √ √
syndrome

23 Tatalaksana spesialistik TB kulit √ √

24 Tatalaksana spesialistik varisela √ √

25 Tatalaksana spesialistik veruka vulgaris √ √

26
Tatalaksana spesialistik akrodermatitis √ √
enteropatika

27 Tatalaksana spesialistikdisplasia ektodermal √ √

28 Tatalaksana spesialistik epidermolisis bulosa √ √

29 Tatalaksana spesialistik iktiosis √ √

30
Tatalaksana spesialistik inkontinensia √ √
pigmenti

31
Tatalaksana spesialistik neurofibromatosis tipe √ √
1

32 Tatalaksana spesialistik tuberous sclerosis √ √

33
Tatalaksana spesialistik Cutaneus lupus √ √
eritematous spesifik

34 Tatalaksana spesialistik dermatitis atopik √ √

35
Tatalaksana spesialistik dermatitis √ √
herpetiformis, kontak alergi, kontak iritan

36 Tatalaksana spesialistik dermatosis IgA linier √ √

37 Tatalaksana spesialistik erupsi obat alergi √ √

38 Tatalaksana spesialistik pemfigus √ √

39
Tatalaksana spesialistik pioderma √ √
gangrenosum

40 Tatalaksana spesialistik psoriasis √ √


41 Tatalaksana spesialistik urtikaria √ √

42 Tatalaksana spesialistik akne √ √

43 Tatalaksana spesialistik alopesia androgenik √ √

44
Tatalaksana spesialistik bromhdrosis dan √ √
osmidrosis

45
Tatalaksana spesialistik deposit lemak dan √ √
selulit

46 Tatalaksana spesialistik freckles √ √

47 Tatalaksana spesialistik hiperhidrosis √ √

48 Tatalaksana spesialistik melasma √ √

49 Tatalaksana spesialistik pruritus senilis √ √

50 Tatalaksana spesialistik vitiligo √ √

51
Tatalaksana spesialistik xerosis kutis pada √ √
geriatri

52 Tatalaksana spesialistik keratosis aktinik √ √

53 Tatalaksana spesialistik leukoplakia √ √

54 Tatalaksana spesialistik penyakit bowen √ √

55 Tatalaksana spesialistik siringoma √ √

56 Tatalaksana spesialistik trikoepitelioma √ √

57 Tatalaksana spesialistik keratosis seboroik √ √

58 Tatalaksana spesialistik kista epidermoid √ √

59 Tatalaksana spesialistik nevus verukosus √ √

60 Tatalaksana spesialistik dermatofibroma √ √

61 Tatalaksana spesialistik fibroma mole √ √

62 Tatalaksana spesialistik keloid √ √

63 Tatalaksana spesialistik angiokeratoma √ √

64
Tatalaksana spesialistik granuloma
√ √
piogenikum

65 Tatalaksana spesialistik hemangioma infantil √ √

66 Tatalaksana spesialistik limfangioma √ √

67 Tatalaksana spesialistik nevus flameus √ √

68 Tatalaksana spesialistik karsinoma sel basal √ √

69
Tatalaksana spesialistik karsinoma sel √ √
skuamosa

70 Tatalaksana spesialistik melanoma maligna √ √

71
Tatalaksana spesialistik herpes simpleks √ √
genital

72
Tatalaksana spesialistik infeksi genital non- √ √
spesifik

73 Tatalaksana spesialistik GO √ √

74
Tatalaksana spesialistik kandidosis √ √
vulvovaginalis

75 Tatalaksana spesialistik kutil anogenital √ √

76 Tatalaksana spesialistik sifilis √ √

77 Tatalaksana spesialistik trikomoniasis √ √

78 Tatalaksana spesialistik ulkus mole √ √

79 Tatalaksana spesialistik vaginosis bakterial √ √

80 Tatalaksana spesialistik angioedema √ √

81
Tatalaksana spesialistik drug reaction with √ √
eosinophilia and systemic symptoms

82
Tatalaksana spesialistik necrolisis epidermal √ √
(SSJ dan NET)

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA
Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari


No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1 Dr. Andi Melda, Sp.KK Spesialis Kulit dan


Kelamin

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,


dr. Alauddin Jusuf, Sp.An,
Sp.KJ
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009

Anda mungkin juga menyukai