Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis
dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

19800702 200903 2 005
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

Permintaan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis kewenangan klinis kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A. Kemampuan klinis
1 Pemeriksaan refraksi subjektif dan objektif √
Pemeriksaan mata eksternal dan slit lamp √
2 biomikroskop, termasuk gambaran
segmen anterior
3 Pemeriksaan keratometri √
4 Pemeriksaan biometri √
5 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √
6
Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG √
mata
7
Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan √
dan MRI sederhana
8 Pemeriksaan forced duction test √
Pengukuran tekanan intraokuler (Palpasi, √
9 aplanasi, tonopen, schiotz,
pneumotonometry)
10
Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel √
kornea
11 Pengujian sederhana sensasi kornea √
Melakukan tes untuk mendiagnosis mata √
kering (modifikasi tes schirmer, penilaian
12
tear break-up time, pengujian tes
fluorscein, pewarnaan rose Bengal)
13
Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak √
mata (fungsi levator, posisi palpebra)
14
Pemeriksaan lapangan pandang dengan √
cara konfrontasi
Pemeriksaan lapangan pandang dengan
15 perimetry goldman dasar, perimetri √
Humpry dan menafsirkan hasil
16 Pemeriksaan gonioskopi dasar √
17
Pemeriksaan stereopsis saraf optic √
menggunakan lensa 78 D dan 90 D
18
Menginterpretasi teknik imaging dasar √
(USG B Scan dan OCT)
Diagnosis dan terapi koreksi kelainan √
19 refraksi seperti myopia, hipermetrop,
astigmat dan presbiopia
Diagnosis dan penanganan kasus mata √
20 merah sederhana (konjungtivitis,
episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 Permintaan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis kewenangan klinis kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
komplikasi, uveitis)
Diagnosis dan penanganan awal kasus √
21 glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut
tertutup primer dan sekunder
22
Diagnosis dan penanganan kasus katarak √
senile
23
Diagnosis dan penanganan awal kasus √
endoftalmitis
Diagnosis dan penanganan awal √
24 komplikasi pasca operasi katarak (TASS,
endoftalmitis)
25
Diagnosis dan penanganan awal kasus √
trauma pada mata (adneksa dan okuler)
26
Pemeriksaan dan penanganan kasus √
hifema traumatik
B. Keterampilan Klinis
1 Kapsulotomi menggunakan Nd YAG laser √
2
Operasi trabekulektomi pertama rutin √
dengan atau tanpa anti metabolit
3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √
4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √
Penanganan dasar lakrimal (contoh: √
5 dilatasi pungtum, probing lakrimal,
probing kanalikuli, dan irigasi lakrimal)
Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra (kuret √
6 kalazion atau eksisi hordeolum,
biopsy konjungtiva)
7 Penanganan trikiasis (epilasi) √
8
Penanganan trauma okuli perforasi dan √
non perforasi
9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √
10
Ekstraksi corpus alienum konjungtiva dan √
kornea
11
Operasi katarak dengan teknik Intra √
Capsular Cataract Extraction (ICCE)
12
Operasi katarak dengan teknik Ekstra √
Capsular Cataract Extraction (ICCE)
13
Operasi katarak dengan small incision √
cataract surgery (SICS)
14
Operasi katarak dengan √
Phacoemulsification
Implantasi lensa intra okuler (IOL) sekunder √
15 dengan fiksasi sclera dan atau
iris claw

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 Permintaan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis kewenangan klinis kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
16 Reposisi IOL √
17 Operasi Entropion/ Ektopion √
18 Blepharoplasty √
19 Laser fotokoagulasi retina √

KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3)
mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis
sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Mata yang bertugas di RSUD Batara Guru
maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara Guru untuk
melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

NIP : 19800702 200903 2 005
Pangkat/Golongan : Penata / III C

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUD Batara Guru

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP 19630807 200212 2 001
 KANTOR RSUD BATARA GURU
BELOPA KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis Mata
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Belopa, 11 Januari 2018 Ketua

Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
 KANTOR RSUD BATARA GURU
BELOPA KOMITE MEDIK
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com

Belopa, 12 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di -
Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari
Sub Komite Kredensial maka :

Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis

Mata. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA

GURU NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes sebagai
staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B-KM/RSUD-BG/I/2018
tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3
tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah- daerah tingkat
II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1959 Nomor 74,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5027);
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-

undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-
undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern
pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127,
tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/X/1992
tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag Struktur
Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Luwu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU
BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa

MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M,
M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Fahmiyanti Arsi,

Sp.M, M.Kes sebagai dokter spesialis mata di Rumah Sakit dengan
rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
 Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Kesehatan Mata di Rumah Sakit umum
Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

Rekomendasi disetujui oleh peer

group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1 Kemampuan klinis √ √

2
Pemeriksaan refraksi subjektif dan √ √
objektif

Pemeriksaan mata eksternal dan slit lamp √ √

3 biomikroskop, termasuk gambaran segmen
anterior

4 Pemeriksaan keratometri √ √

5 Pemeriksaan biometri √ √

6 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √ √

7
Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG mata √ √

8
Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan √ √
dan MRI sederhana

9 Pemeriksaan forced duction test √ √

Pengukuran tekanan intraokuler (Palpasi, √ √
10 aplanasi, tonopen, schiotz,
pneumotonometry)

11
Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel kornea √ √

12 Pengujian sederhana sensasi kornea √ √

Melakukan tes untuk mendiagnosis mata √ √

kering (modifikasi tes schirmer, penilaian
13
tear break-up time, pengujian tes
fluorscein, pewarnaan rose Bengal)
14
Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak mata √ √
(fungsi levator, posisi palpebra)

15
Pemeriksaan lapangan pandang dengan cara √ √
konfrontasi

Pemeriksaan lapangan pandang dengan √ √

16 perimetry goldman dasar, perimetri Humpry
dan menafsirkan hasil

17 Pemeriksaan gonioskopi dasar √ √

18
Pemeriksaan stereopsis saraf optic √ √
menggunakan lensa 78 D dan 90 D

19
Menginterpretasi teknik imaging dasar (USG √ √
B Scan dan OCT)

Diagnosis dan terapi koreksi kelainan refraksi √ √

20 seperti myopia, hipermetrop, astigmat dan
presbiopia

Diagnosis dan penanganan kasus mata merah √ √

sederhana (konjungtivitis, episkleritis,
21
keratitis, ulkus kornea tanpa komplikasi,
uveitis)

Diagnosis dan penanganan awal kasus √ √

22 glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut
tertutup primer dan sekunder

23
Diagnosis dan penanganan kasus √ √
katarak senile

24
Diagnosis dan penanganan awal kasus √ √
endoftalmitis

Diagnosis dan penanganan awal √ √

25 komplikasi pasca operasi katarak
(TASS, endoftalmitis)

26
Diagnosis dan penanganan awal kasus trauma √ √
pada mata (adneksa dan okuler)

Keterampilan Klinis

1
Kapsulotomi menggunakan Nd YAG √ √
laser

2 Operasi trabekulektomi pertama rutin √ √

 dengan atau tanpa anti metabolit

3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √ √

4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √ √

Penanganan dasar lakrimal (contoh: dilatasi √ √

5 pungtum, probing lakrimal, probing
kanalikuli, dan irigasi lakrimal)

Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra (kuret √ √

6 kalazion atau eksisi hordeolum, biopsy
konjungtiva)

7 Penanganan trikiasis (epilasi) √ √

8
Penanganan trauma okuli perforasi dan non √ √
perforasi

9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √ √

10
Ekstraksi corpus alienum konjungtiva √ √
dan kornea

11
Operasi katarak dengan teknik Intra √ √
Capsular Cataract Extraction (ICCE)

12
Operasi katarak dengan teknik Ekstra √ √
Capsular Cataract Extraction (ICCE)

13
Operasi katarak dengan small incision √ √
cataract surgery (SICS)

14
Operasi katarak dengan √ √
Phacoemulsification

Implantasi lensa intra okuler (IOL) sekunder √ √

15 dengan fiksasi sclera dan atau iris claw

16 Reposisi IOL √ √

17 Operasi Entropion/ Ektopion √ √

18 Blepharoplasty √ √

19 Laser fotokoagulasi retina √ √

 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1 dr. Andi Tenrisanna Devi, Sp.M Spesialis Mata

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

YA

Tanggal
11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

M.Kes, dr. Alviah Hairuddin,

Sp.KJ
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An,
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009