PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

JL. DR.MOCH HATTA NO. TELP (0380) - 833614 FAX. (0380) - 832 892
Website: wwwrsudwzjohannes.nttprof.go.id email:rsud johannes@gmail.com
KUPANG Kode Pos 85111

Lampiran:
Surat Penugasan Klinik
Nomor :
RINCIAN KEWENANGAN PRA KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Sisilia Nailopo

NIP : 198108272006042033
Jabatan : Bidan Penyelia

DISETUJUI
No URAIAN KEWENANGAN KLINIK KEBIDANAN Berwenang
Supervisi
penuh
1 Menerima Pasien Baru √
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada √
3 Mengkaji Keluhan Pasien √
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh √
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh √
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
7 Mengajarkan teknik napas dalam batuk efektif √
8 Melakukan Clapping Vibrasi √
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan √
10 Membantu memberi makan peroral pada pasien yang tdk dapat √
melakukan secara mandiri
11 Memberikan makan dan minum via NGT √
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output √
14 Menimbang Berat Badan √
15 Mengukur Lingkar Lengan √
16 Mengukur Tinggi Badan √
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur √
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur √
19 Memberi Huknah Rendah √
20 Memberi Huknah Tinggi √
21 Memberi Glycerin Spuit √
22 Melakukan vulva hygine √
23 Mencuci Tangan √
24 Memasang dan melepas Masker √
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril √
26 Memandikan pasien di tempat tidur √
27 Menyikat gigi pasien √
28 Merawat gigi palsu √
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
30 Menyisir rambut pasien √
31 Mengganti Pakaian pasien √
32 Mengganti alat tenun √
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya √
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur √
35 Memotong Kuku Pasien √
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk) √
38 Mengatur Posisi Sym √
39 Mengatur Posisi Trendelenburg √
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent √
41 Mengatur Posisi Litotomie √
42 Memiringkan Pasien √
43 Menolong pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya √
44 Menolong pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya √
45 Menolong pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
46 Menolong pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya √
47 Membantu transportasi pasien dari dan keluar ruangan √
48 Melakukan perawatan infus √
49 Meakukan perawatan kateter √
50 Melakukan perawatan NGT √
51 Melakukan perawatan mata √
52 Melakukan perawatan telinga √
53 Melakukan perawatan hidung √
54 Mengukur suhu badan melalui axial √
55 Mengukur suhu badan melalui anus √
56 Mengukur tekanan darah √
57 Menghitung denyut nadi / denyut jantung √
58 Menghitung pernapasan √
59 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian √
60 Memberi kompres hangat √
61 Memberi buli buli panas √
62 Memberikan kompres dingin √
63 Memasang condom catheter √
64 Merawat Pasien yang akan meninggal √
65 Merawat pasien yang sudah meninggal √
66 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar √
67 Menyiapkan pasien pulang √
Kewenangan Klinik Kolaborasi
1 Melakukan BHD √
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule √
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask √
4 Melakukan Af Infus √
5 Menghitung tetesan infus √
6 Mengganti cairan infus √
7 Melakukan Af Catheter √
8 Melakukan Af NGT √
9 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine √
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces √
11 Memberi therapi obat per oral √
12 Memberi therapi obat per IV tidak langsung √
13 Memberikan nutrisi parenteral √
14 Memberi therapi obat sublingual √
15 Memberikan therapi obat tetes √
16 Memberikan therapi obat suppositoria √
17 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical √
18 Melakukan perawatan luka kecil √
19 Memberikan nebulisasi √
20 Melakukan persiapan operasi kecil √
21 Melakukan persiapan operasi sedang √
22 Melepaskan OPA √
23 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi √
24 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi √
25 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik √
26 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik √

Demikian Rincian Kewenangan Klinik ini ditetapkan dengan berorientasi pada kompetensi keperawatan.
Kewenangan Klinik Keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.

Disetujui Ditetapkan di Kupang, 12 September 2018

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Bonevasius Bhute, S.Kep.Ns Adrianus Y.Pa, S.Kep.Ns

Nip. 197505061999031011 Nip. 197806121998031006

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Prof. Dr. W.Z.Johannes Kupang

drg. Dominikus Minggu, M.Kes

Pembina Utama Madya
Nip. 19600731 199812 1001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
JL. DR.MOCH HATTA NO. TELP (0380) - 833614 FAX. (0380) - 832 892
Website: wwwrsudwzjohannes.nttprof.go.id email:rsud johannes@gmail.com
KUPANG Kode Pos 85111

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Theresia Kidi Nowo, A,Md.Kep.
NIP : 19650803 198902 2 004
Jabatan : Perawat Penyelia

DISETUJUI
No URAIAN KEWENANGAN KLINIK MEDIKAL BEDAH Berwenang
Supervisi
Penuh
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I √
2 Melakukan pengkajian pada keperawatan √
3 Melakukan analisa data √
4 Menegakan diagnosa keperawatan √
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan √
6 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap √
7 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi √
8 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain √
9 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
10 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan √
11 Membuat Resume Keperawatan √
12 Melakukan Edukasi pasien √
13 Menghitung Balance Cairan √
14 Melakukan Pemantauan Hemodinamik √
15 Menilai tanda – tanda Dehidrasi √
16 Membimbing PK I √
Kewenangan Klinik Kolaborasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I √
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru √
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing √
4 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing √
5 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
6 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie √
7 Memasang Infus Pump √
8 Mengambil sample darah vena √
9 Memberi therapi obat per IV langsung √
10 Memberi therapi obat per IM √
11 Memberi therapi obat per SC √
12 Memberi therapi obat per IC √
13 Mengambil Sample Darah Perifer √
14 Memasang OPA √
15 Menyiapkan pasien operasi besar √
16 Menyiapkan pasien Operasi Khusus √
17 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura √
18 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie √
19 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT √
20 Mengoperasikan perekaman EKG √
21 Memasang Dower Catheter √
22 Memasang slang lambung/NGT √
23 Memasang Infus √
24 Memasang Syringe Pump √
25 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah √
26 Memberi Transfusi Darah √
27 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL √
28 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma ) √
29 Mengambil Darah Arteri √
30 Melatih ROM √
31 Mengoperasikan alat oxymetri √
32 Melakukan perawatan Luka Sedang √
33 Melakukan Perawatan Luka Besar √
34 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase √
35 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % ) √
36 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % ) √
37 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) √
38 Melakukan angkat Jahitan √
39 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter √
40 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS √
41 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien √
42 Merekam Spirometri √
43 Merekam Audiometri √
44 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest) √
45 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi √
46 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie √
47 Mendampingi dokter Visite √
48 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial √
49 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular √
50 Melakukan Penggantian prosedur invasif √
51 Memasang Bidai √
52 Memasang Neck Coler √
53 Melakukan Kumbah Lambung √
54 Memberikan Therapi Obat Sedatif √
55 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi √
56 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving √
57 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test √
58 Menyiapkan Alat Vena Sectie √

Demikian Rincian Kewenangan Klinik ini ditetapkan dengan berorientasi pada kompetensi keperawatan.
Kewenangan Klinik Keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.

Disetujui Ditetapkan di Kupang, 12 September 2018

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Bonevasius Bhute, S.Kep.Ns Adrianus Y.Pa, S.Kep.Ns

Nip. 197505061999031011 Nip. 197806121998031006

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Prof. Dr. W.Z.Johannes Kupang
drg. Dominikus Minggu, M.Kes
Pembina Utama Madya
Nip. 19600731 199812 1001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
JL. DR.MOCH HATTA NO. TELP (0380) - 833614 FAX. (0380) - 832 892
Website: wwwrsudwzjohannes.nttprof.go.id email:rsud johannes@gmail.com
KUPANG Kode Pos 85111

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Monika Nena Tahilia, SST

NIP : 196205171990022003
Jabatan : Perawat Madya

DISETUJUI
No URAIAN KEWENANGAN KLINIK MEDIKAL BEDAH Berwenang
Supervisi
Penuh
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK II √
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) √
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis √
4 Melakukan Konseling pada Pasien √
5 Melakukan intervensi krisis √
6 Memberikan Motivasi Spiritual √
7 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat inap √
8 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan √
9 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan √
10 Menyusun uraian tugas sesuai dengan peran dan area praktik √
11 Membimbing mahasiswa √
12 Membimbing PK II √
Kewenangan Klinik Kolaborasi √

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan PK II √

2 Melakukan Perawatan WSD √
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika √
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic √
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic √
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan √
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit √

Disetujui Ditetapkan di Kupang, 15 Maret 2019

Ketua Komite Keperawatan Plh. Ketua Sub Kredensial

Bonevasius Bhute, S.Kep.Ns Marcella V. Budiman, S.Kep.Ns

Nip. 197505061999031011 Nip. 197103021995032003
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Prof. Dr. W.Z.Johannes Kupang

Dr. drg. Mindo E. Sinaga, M.Kes

Pembina Tk. I
Nip. 19640329 199312 1003