FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Dian Priscilla Rantetoding Tanda Tangan

NIM : 112017258

Dr. Pembimbing : dr.Suryadi, Sp. A …………….

Identitas Pasien

Pasien

Nama Lengkap : Aulia Safitri Suku Bangsa : Sunda

Tanggal Lahir : 1 Januari 2017 Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : -

Usia : 1 tahun 4 bulan Alamat : Tomang

Identitas Orangtua/ Wali

Ibu Pasien

Nama Lengkap : Alifah Agama : Islam

Tanggal Lahir : 2 Desember 1993 Pendidikan : SMP

Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tomang Penghasilan : Rp1.000.000/bulan

 Anamnesis
Diambil dari: Alloanamnesis tanggal 19 april 2018 jam : 18.30
Riwayat Penyakit

Keluhan utama : anak datang ke IGD Rumah Sakit dengan muntah-muntah 2 hari SMRS

Keluhan tambahan : demam tanpa disertai dengan menggigil, diare, dan lemas 3 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

Dari hasil anamnesis yang diperoleh dari ibu yang mengantar pasien, diketahui bahwa

3 hari SMRS anak mengalami diare, feses cair dan berwarna cokelat, darah maupun
lendir disangkaloleh ibu. BAB anak sekitar 4 kali dalam sehari dengan volume setiap kali BAB
sekitar satu gelas air minum. ibu mengatakan bahwa anak juga demam 3 hari SMRS, namun ibu
tidak melakukan pengukuran suhu tubuh anak dengan menggunakan termometer sehingga tidak
mengetahui secara pasti suhu anak ketika demam. Demam pada anak naik turun, namun menurut
ibu tidak ada waktu spesifik kapan demam naik dan kapan demam turun. Demam pada anak
tidak disertai menggigil maupun kejang. Ibu mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal tidak
banyak nyamuk dan tempat tidur anak dipasangi kelambu.

2 hari SMRS, anak muntah-muntah, sehari anak muntah lebih dari 3 kali. Muntahannya
berisikan ASI yang diminum oleh anak. Menurut ibu, anak masih mau minum ASI. Dan Buang
air kecil pada anak masih lancar. Sebelum dibawa oleh ibu ke Rumah Sakit anak belum
diberikan obat.

SMRS anak muntah-muntah, demam menggigil, diare masih sekitar 4 kali sehari dengan
volume yang sama seperti hari sebelumnya.

Riwayat Kehamilan

Perawatan antenatal Saat hamil, lengkap dan teratur melakukan

perawatan antenatal care

Penyakit kehamilan Ibu tidak mengalami sakit pada saat

mengandung pasien,
Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran Pasien dilahirkan di rumah

Masa gestasi Cukup bulan

Cara persalinan Persalinan spontan dan tidak ada penyulit atau

kelainan saat persalinan
Penolong Persalinan ditolong oleh bidan

Keadaan bayi saat lahir Berat badan lahir 3700 gram

Panjang badan 50 cm
Lingkar kepala 35 cm
Saat lahir kulit anak berwarna pink
Saat lahir langsung menangis
APGAR Score 10
Tidak ada kelainan bawaan pada anak

Riwayat Imunisasi

Vaksin 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan

B.C.G √
D.P.T. / D.T. √ √ √
Polio √ √ √ √
Campak
Hepatitis B √ √ √ √
M.M.R.
T.I.P.A.

Riwayat Perkembangan

*Psikomotor :

*Tengkurap : 4 bulan

*Duduk : 6 bulan

*Berdiri : belum dapat dilakukan

*Berbicara : 6 bulan (tidak spesifik)

*Membaca & menulis : belum dapat dilakukan]

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : anak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Frekuensi nadi : 148x/menit

Tekanan darah : tdk dilakukan

Frekuensi napas : 37x/menit

Suhu tubuh : 37,2°C

Pemeriksaan Fisik Sistematis

Kepala

*Bentuk dan ukuran : normocephali, ubun-ubun besar cekung

*Rambut dan kulit kepala : alopesia(-), warna rambut hitam, rambut tidak mudah
tercabut

*Mata : konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-), pupil isokor +/+,

mata cekung

*Telinga : telinga normotia, liang lapang/lapang, serumen (+)/(+),

sekret (-)/(-), membran timpani intak/intak

*Hidung : lapang, sekret (-)/(-), tidak ada deviasi septum, tidak ada
nafas cuping hidung

*Bibir : mukosa kering, tidak sianosis

*Gigi-geligi : tidak ada kelainan

*Lidah : coated tongue(-)

*Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah

 *Faring : permukaan licin, tidak hiperemis, tidak ada post nasal

drip

Leher : pembesaran KGB(-), nyeri (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak nampak adanya retraksi, lesi
maupun massa pada dinding dada

Palpasi : vokal fremitus kiri dan kanan sama, tidak teraba adanya massa, serta
tidak ada nyeri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat di linea mid-clavicula kiri pada ICS 5

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut anak tampak datar, tidak nampak ada lesi, massa, maupun bekas
luka operasi

Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

Palpasi : tidak ada distensi abdomen, undulasi (-), splenomegali (-), hepatomegali
(-), turgor kulit kembali lambat

Perkusi : timpani, nyeri (-), shifting dullness (-)

Anggota gerak : bentuk normal, akral teraba hangat, tidak nampak adanya sianosis, CRT
< 3 detik, gerakan otot dan tonus pada anak baik
Tulang belakang : normal

Kulit : turgor menurun, ikterik(-)

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 19 April 2018 Jam : 20.00 WIB

*Darah : Leukosit 11.880/mm³ Hemoglobin 11,6gr/dL, Hematokrit 38%,

Trombosit 385.100/mm³,

*Elektrolit : Natrium 136 mEq/L, Kalium 2,5 mEq/L, Klorida 102 mEq/L

Data Antropometri

Berat badan : 8,5 kg

Panjang badan : 65,5 cm

Lingkar kepala : 43 cm

Lingkar lengan atas : 16 cm

Resume

Os datang ke IGD Rumah Sakit Tarakan dibawa oleh ibunya karena anak lemas dan
muntah-muntah sejak 2 hari SMRS, diketahui anak juga mengalami diare dan demam sejak 3
hari SMRS. Frekuensi BAB anak sekitar 4 kali dalam sehari, dengan konsistensi feses cair,
berwarna cokelat kekuningan dan tidak ada darah mapun lendir pada feses, volume feses setiap
kali BAB kurang lebih adalah satu gelas. Demam yang dialami pasien naik turun, namun tidak
ada waktu spesifik kapan demam naik dan kapan demam turun. Pada saat demam, pasien tidak
menggigil maupun kejang. Pasien mulai muntah-muntah 2 hari SMRS,dalam sehari pasien
muntah lebih dari 3 kali, muntahan berisi ASI yang diminum oleh pasien. Anak masih mau
minum ASI dan BAK masih lancar. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak lemah, takikardi,
ditemukan UUB pasien cekung, mukosa mulut kering, mata yang cekung dan turgor kulit yang
menurun. Pemeriksaan darah rutin didapatkan hematokrit meningkat dan leukosit meningkat dan
pada pemeriksaan elektrolit didapati nilai kalium menurun.
Diagnosis Kerja

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang.

Dasar Diagnosis

Pasien dengan keluhan diare dan demam 3 hari SMRS, dengan frekuensi BAB 4 kali dalam
sehari, konsistensi feses cair, berwarna cokelat kekuningan dan tidak disertai darah maupun
lendir pada feses, volume feses setiap kali BAB kurang lebih adalah satu gelas. Demam yang
dialami naik turun, namun tidak ada waktu spesifik kapan demam naik dan kapan demam turun.
Pasien tidak menggigil serta tidak mengalami kejang ketika sedang demam. Kemudian, 2 hari
SMRS anak mulai muntah-muntah lebih dari 3 kali dalam sehari, muntahan berisi ASI yang
diminum oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapati pasien tampak lemah, takikardi, UUB
cekung, mukosa mulut kering, mata cekung dan turgor kulit menurun. Pemeriksaan darah rutin
didapatkan peningkatan pada hematokrit dan leukosit serta penurunan pada kalium.

Diagnosis Banding

 Demam Tifoid
 Disentri Amuba/Disentri Basiler

Dasar Diagnosis Banding

Dasar dari diagnosis banding demam tifoid adalah karena pasien mengalami demam
yang naik turun, namun menurut ibu tidak ada waktu spesifik kapan demam naik dan kapan
demam turun. Pada hasil anamnesis, diketahui bahwa anak demam 3 hari SMRS, sedangkan
salah satu manifestasi klinik demam tifoid adalah demam >7 hari. Pemeriksaan fisik tidak
didapatkan adanya coated tongue, splenomegali dan hepatomegali pada pasien, yang mana
merupakan manifestasi klinik dari demam tifoid.
 Dasar dari diagnosis banding disentri amuba/disentri basiler adalah karena diare yang
dialami oleh anak sejak 3 hari SMRS dengan frekuensi BAB sekitar 4 kali dalam sehari dan
muntah yang dialami pasien 2 hari SMRS dengan frekuensi muntah lebih dari 3 kali dalam sehari
yang mengakibatkan anak tampak lemah. Namun, tidak dijadikan diagnosis kerja karena
diketahui bahwa tidak ada lendir ataupun darah pada feses pasien.

Tatalaksana di Rumah Sakit

Penanganan oleh dokter : Rehidrasi RL70 cc/kgBB/jam

Rencana Terapi A : Penanganan Diare di Rumah

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah : beri cairan tambahan, beri tablet zinc,
lanjutkan pemberian makan, dan kapan harus kembali.

1. Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)

 Jelaskan kepada ibu:
o Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan
yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali
pemberian.
o Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini :
oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang.

Anak harus diberikan larutan oralit di rumah jika:

o Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini.
o Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah.
 Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit (200
ml) untuk digunakan di rumah.
 Tunjukkan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan
sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari:
< 2 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
≥ 2 tahun 100 sampai 200 ml setiap kali BAB

Katakan kepada ibu:

 o agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari
mangkuk/cangkir/gelas.
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian, lanjutkan lagi dengan
lebih lambat.
o Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.
2. Beri tablet Zinc
 Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet Zinc selama 10 hari dengan dosis:
o Umur < 6 bulan: ½ tablet (10 mg) per hari
o Umur > 6 bulan: 1 tablet (20 mg) per hari
3. Lanjutkan pemberian makan/ASI
4. Kapan harus kembali

Rencana Terapi B : Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit

Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

 Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama.

Umur Sampai 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5 tahun

Berat badan <6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg
Jumlah cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400
Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kg berat badan

o Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas, berikan sesuai
kehilangan cairan yang sedang berlangsung.
o Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air
matang selama periode ini.
o Mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan.
o Lanjutkan pemberian ASI.

 Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit.

o Minumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari cangkir-mangkok-gelas.
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
o Lanjutkan ASI selama anak mau.
 Berikan tablet Zinc selama 10 hari.
 Setelah 3 jam:
o Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya.
o Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.

 Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:

o Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit di rumah.
o Tunjukkan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan di rumah untuk
menyelesaikan 3 jam pengobatan.
o Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi
sesuai yang dianjurkan dalam Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 aturan perawatan di rumah : beri cairan tambahan, lanjutkan pemberian
makan, beri tablet Zinc selama 10 hari, dan kapan harus kembali.

Edukasi pada ibu :

 Memberikan makanan pendamping ASI sesuai usia

 Memberikan air minum yang sudah direbus dengan benar dan menggunakan air yang
steril

Prognosis

 Ad vitam : Ad bonam
 Ad functionam : Ad bonam
 Ad sanationam : Ad bonam