FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT :

Nama : shinta dewi anggrek Tanda Tangan

NIM : 564070
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Anton

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Tn. J Jeniskelamin: Laki-laki

Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 22 Maret 1984 SukuBangsa:Jawa
Status perkawinan:Menikah Agama : Islam
Pekerjaan:Supir Pendidikan: SLTA
Alamat: Jl. Lorong 25 Tanggal masuk RS : 20 April 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 21 April 2018 Jam : 12.00

Keluhan utama:
BAB cair sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn J usia 34 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan BAB cair hingga 8 kali sejak kemarin malam, konsistensi cair, berwarna
kekuningan, terdapat ampas, lendir dan darah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
yang hilang timbul. Terdapat mual sejak 1 hari yang lalu yang disertai muntah sebanyak 3
kali berisi sisa makanan dan air. Nafsu makan menurun. BAK biasa. Pasien memiliki riwayat
sakit maag sejak 5 tahun yang lalu. Pasien jg memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang
diketahui sejak 2 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat amlodipin yang didapat dari
Puskesmas. Riwayat alergi, penyakit diabetes melitusi, maupun penyakit kronis disangkal.
Keluhan yang sama di keluarga pasien juga disangkal. Riwayat makan-makanan pedas
disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batuginjal / Salurankemih

(+ ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Baturejan ( - ) TifusAbdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( +) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) PenyakitPembuluh
( - ) DemamRematikAkut ( - ) UlkusVentrikuli ( - ) Perdarahanotak
( - ) Pneumonia ( - ) UlkusDuodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) BatuEmpedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek 73 Laki-laki Meninggal -
Nenek 75 Perempuan Meninggal -
Ayah 55 Laki-laki Sehat -
Ibu 52 Perempuan Sehat -
Kakak 37 Perempuan Sehat -
Anak 15 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √ Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
 ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
(-) Trauma ( - ) Gejalapenyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguanpenciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( +) Mual ( +) Mencret
( +) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
 ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( -) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( -) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( -) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 68
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70
Berat badan sekarang (Kg) : 68

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (√)
Turun ( )
Naik ( )
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( √ ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( √ ) Hepatitis ( √ ) BCG ( √ ) Campak ( √ ) DPT (√) Polio(√ ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : cukup baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( √ ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( )Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : ada
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 68 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 121/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36 derajat celcius
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
 Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak
pelebaran
Suhu raba : normotermi Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : baik
Setempat Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba
pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : ptosis (-),
udem (-)
Kelopak : ptosis (-), Lensa : jernih
udem (-) Visus : normal
Konjungtiva : anemis Gerakan mata : aktif
Sklera : ikterik -/- Tekanan bola mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Nystagmus : tidak ada
Deviatio konjugae : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab, tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
 Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada :-

Paru-paru
Pemeriksaan Depan
Inspeksi Kiri Bentuk dada normal, sela iga
tidak melebar, simetris saat
statis dan dinamis
Kanan Bentuk dada normal, sela iga
tidak melebar, simetris saat
statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri
tekan, fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri
tekan, fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor seluruh lapang paru
Kanan Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler
tidak ada wheezing
tidak ada ronchi
Kanan suara napas vesikuler
tidak ada wheezing
tidak ada ronchi
Belakang
Bentuk dada normal, sela iga
tidak melebar, simetris saat
statis dan dinamis
Bentuk dada normal, sela iga
tidak melebar, simetris saat
statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal
Sonorseluruh lapang paru
Sonorseluruh lapang paru
suara napas vesikuler
tidak ada wheezing
tidak ada ronchi
suara napas vesikuler
tidak ada ronchi
tidak ada wheezing

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Perkusi Batas kanan : sela iga IV linea parasternal kanan
Batas kiri : sela iga V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri
Batas bawah : sela iga IV linea midclavicula sinistra
 Batas pinggang jantung : sela iga IV linea parasternalis sinistra
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : mendatar, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-),
defans muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU meningkat
Refleks dinding perut : cukup baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis : tidak dilakukan Genitalia eksterna :-
Skrotum : tidak dilakukan Fluor albus / darah :-
Testis : tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan masa) : normotonus normotonus
dan eutrofi dan eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
 Kekuatan : 5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Positif positif
 Bisep Positif positif
 Trisep Positif positif
 Patela Positif positif
 Achiles Positif positif
 Kremaster Tidakdilakukan tidakdilakukan
 Reflekskulit Positif positif
 Reflekspatologis Negative Negative

Colok dubur (atas indikasi)

Pemeriksaan tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal 20 April 2018 21:03:11

Darah Rutin
Hemoglobin : 12 g/dl
Jumlah leukosit : 9.400/uL
Hematokrit : 19,0 %
Jumlah trombosit : 252.000.uL

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 125 mEq/L
Kalium (K) : 3.60 mEq/L
Klorida (Cl) : 93 mEq/L

Glukosa sewaktu : 120 mg/dl

D. RINGKASAN (RESUME)
Tn J usia 34 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan BAB cair hingga 8 kali sejak kemarin malam, konsistensi encer,
berwarna kekuningan, ampas (+). Pasien mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul. Pasien
mual (+) sejak 1 hari yang lalu disertai muntah (+) sebanyak 3 kali berisi sisa makanan dan
air. Nafsu makan menurun. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 2 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisk pada abdomen nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang
Hematokrit 19,0%, Natrium 125 mEq/L, Klorida 93 mEq/L.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Diare akut ec viral
Dasar diare akut: diare berlangsung kurang dari 14 hari
Dasar ec viral: BAB 8 kali sehari dengan konsistensi cair, lendir (-), darah (-)
2. Dyspepsia organik ec ulkus gaster
Dasar: terdapat tanda alarm yaitu mual muntah, nyeri ulu hati dirasakan terutama
setelah makan , riwayat sakit maag 5 tahun lalu, NTE (+)

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Diare akut ec bakteri

Dasar diagnosis:
Yang mendukung: BAB cair 8 kali sehari, bising usus meningkat dan terjadi akut karena
kurang dari 14 hari
Yang tidak mendukung: tidak ditemukan leukositosis maupun bakteri dalam pemeriksaan
penunjang, pasien juga tidak ada demam maupun lendir dan darah pada feses

2. Dyspepsia ec ulkus duodeni

Dasar diagnosis:
Yang mendukung: terdapat gejala mual, muntah, nyeri ulu hati
Yang tidak mendukung: nyeri dirasakan setelah makan dan tidak terdapat infeksi H.
pilory.

3. Dispepsia ec gastritis

Dasar diagnosis:
Yang mendukung: terdapat gejala mual, muntah. Pasien memiliki riwayat maag dan
sering meminum obat anti nyeri (OAINS)
Yang tidak mendukung: tidak terdapat infeksi H. pilory.

PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan feses atau kultur feses untuk menyingkirkan dd diare karena bakteri
 USG untuk menyingkirkan adanya kelainan hepatobilier
  Endoskopi untuk membedakan dyspepsia ec ulkus gaster atau ulkus duodenum
 Biopsi lambung untuk pemeriksaan H. Pylori

PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 3 kolf/24 jam  20 tpm
 Attapulgite 2 x 630 mg
 Ranitidine inj 2 x 1
 Omeprazole inj 3 x 40 mg
 Granisentron 1 x 3 mg
 Sukralfat syrup 500mg/5ml 3 x C1

PENCEGAHAN
 Hindari makanan atau jajan sembarangan
 Hindari makanan yang mengandung kafein atau yang terlalu pedas maupun asam
 Makan yang teratur
 Makan dengan porsi kecil namun sering
 Hentikan penggunaan OAINS
 Perbanyak asupan cairan
 Tingkatkan daya tahan tubuh dengan vitamin dan makanan yang bergizi
 Bila ada melena, segera endoskopi untuk mencari sumber perdarahan agar bisa
ditangani lebih lanjut
 Bila terjadi syok perlu perawatan di ICU

PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

TINDAK LANJUT
Tanggal 22 April 2018 Jam13.30

Keluhan : Diare dengan konsistensi cair berubah jadi lembek, muntah berkurang, mual (+),
nyeri ulu hati (+)
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit normal
Laboratorium: pemeriksaan feses tidak didapatkan bakteri, USG tidak tampak kelainan
hepatobilier
Diagnosis:
 1. Diare akut ec viral
2. Dyspepsia organic ec ulkus gaster
Terapi: Tambah domperidon tab 3 x 10 mg, cek elektrolit ulang, terapi lain dilanjutkan

Tanggal 23 April 2018 Jam 14.30

Keluhan: diare tidak ada, Mual-muntah dan nyeri ulu hati tidak ada,
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium (-)
Laboratorium: Na: 138 mEq/L K: 3,7mEq/LCl: 101mEq/L
Diagnosis:
1. Diare akut ec viral
2. Dyspepsia organic ec ulkus gaster
Terapi: Omeprazole inj ganti tablet 2 x 40 mg, granisentron inj stop, attapulgite dan infus stop
lanjutkan dengan rehidrasi oral