DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR : R/ 75 / III /2023 NOMOR :R / 76 / III /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Muhammad Iqbal Dzaky A. Nama : dr. . Muhammad Iqbal Dzaky A.
Pkt/NRP :- Pkt/NRP :-
SIP : 446/018/425.117/SIPDU/2022 SIP : 446/018/425.117/SIPDU/2022
Jabatan : Dokter Polkes 05.09.17 Probolinggop Jabatan : Dokter Polkes 05.09.17 Probolinggo

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilaksanakan pada : Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilaksanakan pada :
Tanggal : 17 Maret 2023 Tanggal : 03 Maret 2023
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Nurrohman Wirayudha Nama : Selfi Maysaroh Firdaus
Umur : 14 Tahun Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat/NRP : - Pangkat/NRP : -
Alamat : Dusun Krajan rt 001 rw 001 randupitu Alamat : Jl. Mastrip GG Pesantren 005/002 Wonoasih
Bahwa yang bersangkutan pada saat ini kesehatan badannya : Bahwa yang bersangkutan pada saat ini kesehatan badannya :
( BAIK / TIDAK BAIK ) ( BAIK / TIDAK BAIK )
Untuk : Persyaratan Mengikuti Festival dan Open Tournament Untuk : Persyaratan Mengikuti Seleksi Paskibraka

Demikian untuk menjadi periksa. Demikian untuk menjadi periksa.

Dikeluarkan di Probolinggo Dikeluarkan di Probolinggo

Pada tanggal : 13 - 03 - 2023 Pada tanggal : 03 - 03 - 2023
Keterangan : Dokter, Keterangan : Dokter,
Tensi : 90/60 mmHg Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Nadi : 80 x/menit
Tinggi badan : 161 cm Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 50 kg Berat badan : 56 kg
Golongan darah : B dr. Muhammad Iqbal Dzaky A. Golongan darah : - dr. Muhammad Iqbal Dzaky A.
Riwayat Penyakit : - 446/018/425.117/SIPDU/2022 Riwayat Penyakit : - 446/018/425.117/SIPDU/2022