KOP SURAT KKM

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………(1)

Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan

…………………. (4) tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….. (6)

Jabatan : Ketua KKM Desa...………………………………..(7)
Alamat : ……………………………………………………….. (8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/

/KEP/35.07.013/2021(9) dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat
Desa.............…. (10) mendapatkan Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021 dengan nilai bantuan
sebesar ……………………………… (…………..) (11)

1. Sampai dengan tanggal ……………………. (12) kemajuan penyelesaian

pekerjaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021
sebesar………. % (13)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undantgan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,……………………2021
Ketua KKM Desa .....
Materai
10.000
……………………………………………
 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
DESA JENGGOLO
KECAMATAN KEPANJEN
Jl. Raya Jenggolo No. 04, Jenggolo, Kepanjen, Malang 65153

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………

Pada hari ini Senin tanggal 08 (Delapan) bulan November tahun 2021, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutomo
Jabatan : Ketua KKM Desa Jenggolo
Alamat : Jl. Raya Jenggolo No. 04, Jenggolo, Kepanjen, Malang 65153

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/454/

/KEP/35.07.013/2021 dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat Desa
Jenggolo mendapatkan Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021 dengan nilai bantuan sebesar Rp.
95.100.000,00 (Sembilan Puluh Lima Juta Seratus Ribu Rupiah)

1. Sampai dengan tanggal 07 November 2021 kemajuan penyelesaian

pekerjaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021
sebesar 53,182 %
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undantgan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 08 November 2021

Ketua KKM Desa Jenggolo
Materai
10.000

( SUTOMO )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA
SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

PED Kabupaten Malang
Desa/ Kelurahan : Jenggolo
KKM : Desa Jenggolo
Tanggal/Bulan/Tahun :

Pembangunan Sarana Sanitasi

Nama Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Sasaran Alamat yang Tangan
No memenuhi Memenuhi Pakai Memenuhi
Berfungsi Berfungsi
syarat Syarat Sabun Syarat

1 SANIPAH √ √ √ √

2 MARSAM √ √ √ √

3 PONIRAN √ √ √ √

4 SUGENG
PRASETYO
√ √ √ √

5 WAGIRAN √ √ √ √

6 SURAWI √ √ √ √

7 NGATMINI

8 MISTIN

9 NONO
VITRIONO

10 NGATENO

11 SUTRISMI
12 NGATENO

13 MUJIONO

14 ATIM
MUJIONO

15 SUROTO

√ = terpenuhi/memenuhi syarat/berfungsi
X = tidak terpenuhi/tidak memenuhi syarat/tidak berfungsi
Ket: 1. Jamban berfungsi jika bisa digelontor dengan lancar dan air dari tangki
septik bisa mengalir ke sumur resapan
2. CTPS berfungsi jika air bisa mengalir dan terbuang dengan lancar

Diperiksa Oleh,

Babinsa TFL Pendamping Desa Tim Pengawas

(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)

Diverifikasi Oleh,

Tim Teknis Dinkes Konsultan Kabupaten

Kabupaten Malang

(…………..………………) (…………..………………)
 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
DESA JENGGOLO
KECAMATAN KEPANJEN
Jl. Raya Jenggolo No. 04, Jenggolo, Kepanjen, Malang 65153

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………

Pada hari ini Senin tanggal 13 (Tiga Belas) bulan Desember tahun 2021, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutomo
Jabatan : Ketua KKM Desa Jenggolo
Alamat : Jl. Raya Jenggolo No. 04, Jenggolo, Kepanjen, Malang 65153

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/454/

/KEP/35.07.013/2021 dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat Desa
Jenggolo mendapatkan Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021 dengan nilai bantuan sebesar Rp.
95.100.000,00 (Sembilan Puluh Lima Juta Seratus Ribu Rupiah)

1. Sampai dengan tanggal 12 Desember 2021 kemajuan penyelesaian

pekerjaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021
sebesar 100%
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undantgan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 13 Desember 2021

Ketua KKM Desa Jenggolo
Materai
10.000

( SUTOMO )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA
SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

PED Kabupaten Malang
Desa/ Kelurahan : Jenggolo
KKM : Desa Jenggolo
Tanggal/Bulan/Tahun :

Pembangunan Sarana Sanitasi

Nama Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Sasaran Alamat yang Tangan
No memenuhi Memenuhi Pakai Memenuhi
Berfungsi Berfungsi
syarat Syarat Sabun Syarat

1 SANIPAH √ √ √ √

2 MARSAM √ √ √ √

3 PONIRAN √ √ √ √

4 SUGENG
PRASETYO
√ √ √ √

5 WAGIRAN √ √ √ √

6 SURAWI √ √ √ √

7 NGATMINI √ √ √ √

8 MISTIN √ √ √ √

9 NONO
VITRIONO
√ √ √ √

10 NGATENO √ √ √ √

11 SUTRISMI √ √ √ √
12 NGATENO √ √ √ √

13 MUJIONO √ √ √ √

14 ATIM
MUJIONO
√ √ √ √

15 SUROTO √ √ √ √

√ = terpenuhi/memenuhi syarat/berfungsi
X = tidak terpenuhi/tidak memenuhi syarat/tidak berfungsi
Ket: 1. Jamban berfungsi jika bisa digelontor dengan lancar dan air dari tangki
septik bisa mengalir ke sumur resapan
2. CTPS berfungsi jika air bisa mengalir dan terbuang dengan lancar

Diperiksa Oleh,

Babinsa TFL Pendamping Desa Tim Pengawas

(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)

Diverifikasi Oleh,

Tim Teknis Dinkes Konsultan Kabupaten

Kabupaten Malang

(…………..………………) (…………..………………)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
JAMBAN KELUARGA DAN TEMPAT CUCI TANGAN
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED
TAHUN ANGGARAN 2021

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : SUTOMO
Jabatan : Ketua KKM Desa Jenggolo
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ........................
NIK : ........................
Alamat : ........................
Mewakili masyarakat sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut
Pihak Kedua.

Pada hari ini ....... Tanggal ......... Bulan........Tahun Dua ribu dua puluh satu
Bertempat di............................... Pihak Pertama telah menyerahkan sarana
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021, dan
Pihak Kedua telah menerima sarana Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED, tersebut dengan rincian:
1. Sarana Jamban Keluarga sebanyak 15 Unit
2. Tempat Cuci Tangan sebanyak 15 Unit
Demikian berita acara serah terima sarana Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED Tahun Anggaran 2021, di Kelurahan/Desa Jenggolo ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

(……………………) (……………………)
Lampiran Berita Acara Serah Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
Tahun Anggaran 2021
Desa : Jenggolo
Kecamatan : Kepanjen
Tanggal :

Tanda
No Nama NIK Alamat Tangan / Cap
Ibu Jari
1

10

11

12

13

14

15

Pihak Kedua Pihak Pertama

( ) ( )
 DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah: Periode …………………s/d……………….. 2021
Desa : Jenggolo
Kecamatan : Kepanjen Upah Tukang/Hari : Rp. …….
Jenis Pekerjaan : Upah Pekerja/Hari : Rp. …….
Lokasi Kegiatan :
Kategori Tanggal
TK PK Jumlah Tanda
No. Nama Jumlah Upah
HOK Tangan

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Tanggal Pembayaran : …….. , ………. 2021

Mengetahui;
Ketua KKM Bendahara

( ) ( )