300

Lampiran MONEV
Lampiran 1

EVALUASI PENAMPILAN/SUPERVISI KADER PTM DAN KESWA

Nama Kader : …………………….....

Nama Pasien : ………………………...
Posbindu : …………………………
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
Penilaian Supervisi
No. Kriteria 1 2 3 4
Cukup sedang baik baik
sekali
A. PERSIAPAN
1. Kader mengidentifikasi warga yang memiliki masalah PTM
dan Keswa
2. Kader mengundang warga yg menjadi sasaran sesuai
kegiatan posbindu 1 minggu sebelum kegiatan
3. Kader mengingatkan warga yg menjadi sasaran sesuai
kegiatan posbindu 1 hari sebelum kegiatan
4. Kader mengingatkan warga yg menjadi sasaran sesuai
kegiatan posbindu 1 jam sebelum kegiatan
B. PELAKSANAAN POSBINDU OLEH KADER
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan pendaftaran dengan melihat NIK/KTP
3. Melakukan Screening PTM dan Keswa
4. Melakukan pengukuran TD, TB, BB, LP, Smooke Analizer
5. Melakukan pemeriksaan Gula Darah, Kolesterol
6. Melakukan Konseling PTM dengan Leaflet
7. Melakukan Konseling Keswa dengan Leaflet
8. Memberikan pujian atas keberhasilan warga posbindu
9. Menggunakan teknik komunikasi yang baik
10. Bersikap sopan dengan pasien/ keluarga
11. Mengevaluasi respon subjektif warga posbindu
12. Mengevaluasi respon objektif warga posbindu
Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk warga
posbindu
13. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan warga
posbindu
C. PELAPORAN
1. Mendokumentasikan data hasil screening
2. Mendokumentasian masalah PTM dan Keswa
3. Mendokumentasikan kegiatan kader
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80 ,…………………….2018
Penilai

(……………………………)
 300

Lampiran MONEV
Lampiran 2

FORMULIR KEPUASAN KUNJUNGAN POSBINDU

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada pertanyaan yang menurut saudara anggap benar

No. Pertanyaan Jawaban

Tidak Ya
Setelah Kader PTM dan Keswa melakukan Posbindu
maka:
1. Saudara merasa senang dengan kegiatan tersebut
2. Saudara mengetahui tentang PTM dan Keswa
3. Saudara dapat memutuskan cara merawat Penyakit Tidak
Menular (PTM)
4. Saudara dapat merawat anggota yang mengalami masalah
Kesehatan Jiwa (Keswa)
5. Saudara dapat mengingatkan atau memberikan obat kepada
anggota keluarga yang mengalami masalah PTM dan
Keswa
6. Saudara dapat merencanakan kegiatan sehari-hari untuk
anggota keluarga yang mengalami masalah PTM dan
Keswa
7. Saudara melibatkan anggota keluarga yang mengalami
masalah PTM dan Keswa dalam aktivitas keluarga
8. Saudara memotivasi anggota keluarga yang sehat untuk
memberikan pujian dan dukungan kepada anggota keluarga
yang mengalami masalah PTM dan Keswa
9. Saudara merasakan adanya perbaikan kesehatan pada
anggota keluarga yang mengalami masalah PTM dan
Keswa
10. Saudara merasa lebih percaya diri dalam merawat anggota
keluarga yang mengalami masalah PTM dan Keswa
11. Saudara merasa malu memiliki anggota keluarga yang
mengalami masalah PTM dan Keswa
12. Saudara mengetahui fasilitas pelayanan kesehatan masalah
PTM dan Keswa yang dapat digunakan

Nilai akhir = total skor x 100

12 ,…………………….2018
Penilai

(……………………………)
 301

Lampiran MONEV
Lampiran 3

KUESIONER PENILAIAN KINERJA KAPUS DAN DINAS

PROGRAM PTM DAN KESWA

Hari/tanggal : ………………………
Nama Kapus/ Dinas*) : ……………………… (*coret yang tidak perlu)

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia dengan ketentuan sebagai berikut:
SS = bila saudara sangat setuju dengan isi pernyataan
S = bila saudara setuju dengan isi pernyataan
TS = bila saudara tidak setuju dengan isi pernyataan
STS = bila saudara sangat tidak setuju dengan isi pernyataan

No Uraian SS S TS STS
1. Menerbitkan surat keputusan penunjukan kader
PTM dan Keswa
2. Pelayanan Kader PTM dan Keswa masuk dalam
struktur organisasi puskesmas
3. Menetapkan uraian tugas untuk program Kader PTM
dan Keswa secara jelas
4. Membuat jadual kunjungan rumah tiap bulan.
5. Melakukan sosialisasi program kader PTM dan
Keswa kepada petugas kesehatan di puskesmas
6. Melakukan sosialisasi program kader PTM dan
Keswa kepada tokoh masyarakat (tokoh agama,
tokoh wanita, dll.)
7. Menjadwalkan diskusi kasus pasien kader PTM dan
Keswa secara teratur pada minilok puskesmas
8. Menjadwalkan pertemuan dan membahas
pelaksanaan kader PTM dan Keswa
9. Memfasilitasi kolaborasi antara tim kader PTM dan
Keswa dengan dokter PKM dalam menangani kasus
10 Melakukan supervisi terhadap program kader PTM
. dan Keswa dalam menangani kasus
11 Memberikan umpan balik terhadap laporan bulanan
. kader PTM dan Keswa
12 Melaporkan perkembangan program kader PTM dan
. Keswa di wilayah PKM kepada Dinkes

Evaluator: .....................................
 302

Lampiran MONEV
Lampiran 4
REKAPITULASI LAPORAN SUPERVISOR

I. Dokumen

II. Hambatan yang ditemukan

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

III.Usulan perbaikan dan peningkatan

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Lampiran 5
CHECK LIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PTM DAN KESWA
Nama Kader : ..........................................................
Nama Supervisor : .........................................................
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Kegiatan
A KEGIATAN PELAYANAN POSBINDU                    
1 Melakukan pendaftaran dengan melihat NIK/KTP                    
2 Melakukan Screening PTM dan Keswa                    
Melakukan pengukuran TD, TB, BB, LP, Smooke
3 Analizer                    
  4 Melakukan pemeriksaan Gula Darah, Kolesterol                    
5 Melakukan Konseling PTM dengan Leaflet
6 Melakukan Konseling Keswa dengan Leaflet

B PENDIDIKAN KESEHATAN/KONSELING KADER                    

1 Tekanan Darah Tinggi                    
 2 Gula Darah Tinggi                    
 3 Kurang Aktivitas Fisik                    
 4 Kolesterol Tinggi                    
 5 Kurang Konsumsi Sayur dan Buah                    
 6 Stress/ Gangguan Mental Emosional/Risiko                    
7 Gangguan Jiwa
8 PenyalahgunaanNAPZA
                       
B DOKUMENTASI KEGIATAN                    
 1 Form Supervisi Kader (Lampiran 1)                    
 2 Kepuasaan Kegiatan Posbindu (Lampiran 2)                    
3 Catatan Kegiatan Kader (F Posbindu 02)
 3 Laporan Bulanan Kunjungan Posbindu(F Posbindu 09)