No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
1:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B. Jumlah Darah,
Golongan Mutu Barang / Jasa / SDM
Pemeriksaan Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
Glukoprotein Urin 0 0 0.00 0 0
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0 0.00 0 0
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 0 0 0.00 0 0
4 . Tablet tambah darah 0 0 0.00 0 0
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 0 0 0.00 0 0
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 0 0 0.00 0 0
7 . Bidan 0 0 0.00 0 0
8 . Perawat 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
2:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
 Jasa Yang Belum
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0 0.00 0 0
2 . Formulir Partograf 0 0 0.00 0 0
3
4 .. Kartu ibu (rekam
Dokter/dokter medis)Kebidanan dan
spesialis 0 0 0.00 0 0
Kandungan 0 0 0.00 0 0
5 . Bidan 0 0 0.00 0 0
6 . Perawat 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
3:00 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
1
2 .. Buku Kesehatan
Formulir Ibu dan
Manajemen Anak (KIA)
Terpadu Bayi 0 0 0.00 0 0
Muda (MTBM) 0 0 0.00 0 0
3 . Vaksin Hepatitis B0 0 0 0.00 0 0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 0 0 0.00 0 0
5 . Vitamin K1 injeksi 0 0 0.00 0 0
6 . Formulir bayi baru lahir 0 0 0.00 0 0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0 0 0.00 0 0
8 . Bidan 0 0 0.00 0 0
9 . Perawat 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
4:00 Pelayanan Kesehatan Balita
 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan
1 . Peralatan
(KPSP) Anafilaktikstandar lain yang
atau instrumen 0 0 0.00 0 0
berlaku 0 0 0.00 0 0
3
4 .. Buku Kartu
Formulir Ibu dan
Deteksi Anak
Dini (KIA) Kembang
Tumbuh 0 0 0.00 0 0
Anak (DDTK)
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib, 0 0 0.00 0 0
Campak, Rubella
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, 0 0 0.00 0 0
IPV, DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 0 0 0.00 0 0
7 . Vitamin A Biru 0 0 0.00 0 0
8
9 .. Vitamin A Merah
Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai 0 0 0.00 0 0
(BHP) 0 0 0.00 0 0
10 . Bidan 0 0 0.00 0 0
11 . Dokter 0 0 0.00 0 0
12 . Perawat 0 0 0.00 0 0
13 . Ahli Gizi 0 0 0.00 0 0
14 . Guru PAUD 0 0 0.00 0 0
15 . Kader Kesehatan 0 0 0.00 0 0
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Pada Usia 0 0 0
5:00 Pendidikan Dasar

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
 PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan 0 0 0.00 0 0
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
2 . Buku pemantauan
kesehatan usia sekolahkesehatan
dan remaja di luar 0 0 0.00 0 0
sekolah 0 0 0.00 0 0
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
4 . Buku raport
kesehatan kesehatanku
usia sekolah dan remaja di 0 0 0.00 0 0
dalam sekolah 0 0 0.00 0 0
6 . Dokter/Dokter gigi 0 0 0.00 0 0
7 . Bidan 0 0 0.00 0 0
8 . Perawat 0 0 0.00 0 0
9 . Ahli Gizi 0 0 0.00 0 0
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0.00 0 0
11 . Guru 0 0 0.00 0 0
12 . Kader Kesehatan 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
6:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
2
B.. Jumlah
Alat ukur berat
Mutu badan,/ Jasa
Alat ukur tinggi
1 . Pedoman
badan, danBarang
Alat ukur
/ SDM
media Komunikasi,
lingkar perut, Tensimeter,
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
Informasi,
Glukometer, Edukasi (KIE)Gula Darah, Lancet,
Tes Strip 0 0 0.00 0 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan
Kapas
aplikasiAlkohol,
Sistem KIT IVA TesPenyakit Tidak
Informasi 0 0 0.00 0 0
Menular (SIPTM) 0 0 0.00 0 0
 4 . Perawat 0 0 0.00 0 0
5 . Dokter 0 0 0.00 0 0
6 . Bidan 0 0 0.00 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0 0.00 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0.00 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
7:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B.
1 . Jumlah
3 Strip ujiMutu
Instrumen BarangDepression
Geriatric
pemeriksaan /gula
Jasadarah,
/ SDM
Scale Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
(GDS), Intrumen Abbreviated Mental Test
kolesterol 0 0 0.00 0 0
(AMT) dan Instrumen Activity Daily Living
2 . Buku
(ADL) kesehatan
dalam lansia
Paket Pengkajian Paripurna 0 0 0.00 0 0
Pasien Geriatri (P3G) 0 0 0.00 0 0
4 . Dokter 0 0 0.00 0 0
5 . Bidan 0 0 0.00 0 0
6 . Perawat 0 0 0.00 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0 0.00 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0.00 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
8:00 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B.
1 Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
2 .. Pedoman pengendalian
Formulir pencatatan danHipertensi
pelaporandan
media
aplikasiKomunikasi, Informasi,
Sistem Informasi Edukasi
Penyakit (KIE)
Tidak 0 0 0.00 0 0
Menular (SIPTM) 0 0 0.00 0 0
3 . Tensimeter 0 0 0.00 0 0
4 . Dokter 0 0 0.00 0 0
5 . Bidan 0 0 0.00 0 0
6 . Perawat 0 0 0.00 0 0
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0.00 0 0
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 0 0 0
9:00 Melitus

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
1 . Formulir pencatatan dan pelaporan
B. Jumlah
aplikasi MutuInformasi
Sistem Barang /Penyakit
Jasa / SDM
Tidak Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
Menular (SIPTM)
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas 0 0 0.00 0 0
Alkohol, Lancet
3 . Pedoman dan media Komunikasi, 0 0 0.00 0 0
Informasi, Edukasi (KIE) 0 0 0.00 0 0
4 . Dokter 0 0 0.00 0 0
5 . Bidan 0 0 0.00 0 0
6 . Perawat 0 0 0.00 0 0
 7 . Ahli Gizi 0 0 0.00 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0.00 0 0
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 0 0 0
10:00 Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Jumlah Mutu
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Barang /
Pedoman Diagnosis Penggolongan Jasa Yang
B. Jumlah Mutu
Gangguan Barang(bila
Jiwa terbaru / Jasa / SDM
sudah Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
tersedia) 0 0 0.00 0 0
2
3 .. Kit berisi 2 Alat
Penyediaan Fiksasipencatatan dan
formulir 0 0 0.00 0 0
pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi 0 0 0.00 0 0
(KIE)
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa 0 0 0.00 0 0
dan/atau tenaga kesehatan lainnya 0 0 0.00 0 0
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga 0 0 0
11:00 Tuberkulosis

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai
B.
(OilJumlah
Emersi,Mutu
EtherBarang
Alkohol/ Jasa
Lampu/ SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak pengering 0 0 0.00 0 0
2 . Catridge tes cepat molekuler 0 0 0.00 0 0
 3
4 .. Formulir pencatatan
Pedoman/Standar dan pelaporan
Operasional Prosedur 0 0 0.00 0 0
(SOP)
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, 0 0 0.00 0 0
Banner) 0 0 0.00 0 0
6
7 .. Reagen
Masker Zn TBrumah tangga dan Masker
jenis 0 0 0.00 0 0
N95
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik 0 0 0.00 0 0
(ATLM) 0 0 0.00 0 0
9
10. Penata
. TenagaRontgen
non kesehatan terlatih atau 0 0 0.00 0 0
mempunyai 0 0 0.00 0 0
11
12 .. Tenaga
Dokter/kesehatan masyarakat
dokter spesialis penyakit 0 0 0.00 0 0
dalam/ dokter spesialis paru 0 0 0.00 0 0
Pelayanan
13 . Perawat Kesehatan Orang Dengan 0 0 0.00 0 0
Risiko Terinfeksi Virus Yang Melemahkan
JUMLAH
Daya Tahan Tubuh Manusia (Human 0 0 0
12:00 Immunodeficiency Virus)

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Barang / Jumlah MutuBelum
Jasa Yang Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Tersedia
3
1 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi
2 . Tes
nomor
cepat
Media KIEHIV
rekam
(RDT)
(Lembar
medis,
pertama
Balik,
Nomor Leaflet,
fasilitasPoster, 0 0 0.00 0 0
4 . Bahan
Banner) Medis Habis Pakai, Handschoen, 0 0 0.00 0 0
pelayanan
Alkohol Swab, kesehatan
Plester,pelaksana,
Lancet/Jarum NomorSteril,
KTP/NIK
Jarum Spuit yang sesuai/Vacutainer dan 0 0 0.00 0 0
Jarum Sesuai
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit 0 0 0.00 0 0
dalam/dokter spesialis kulit dan kelamin 0 0 0.00 0 0
6 . Perawat 0 0 0.00 0 0
7
8 .. Bidan
Ahli Teknologi Laboratorium Medis 0 0 0.00 0 0
(ATLM) 0 0 0.00 0 0
9
10. Tenaga
. Tenagakesehatan masyarakat
non kesehatan terlatih atau 0 0 0.00 0 0
mempunyai kualifikasi tertentu 0 0 0.00 0 0
JUMLAH 0 0 0
Total Pencapaian
-4
0.00 %
0.00 %

0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
0521520060").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
0561310061").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
0581120062").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %
0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
0595920063").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1030720064").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1054520065").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1074410066").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 %
0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1093320067").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1104820068").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1120020069").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1135720070").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
0.00 %

0.00 % $
0.00 %
("#hasil_kali_delapan_puluh_KI202202041
1161520071").html("0.00 %");
0.00 %

0.00 %
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 % 0
0.00 %
 1 . PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN 82.71
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 67.02
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 302 253 49 83.77
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 15.69
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 78.44
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test 302 253 49 83.77
Kehamilan, Pemeriksaan HB, Pemeriksaan
Golongan Darah, Pemeriksaan
Glukoprotein Urin
2 Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 302 302 0 100.00
3 Vaksin Tetanus Difteri (Td) 302 302 0 100.00
4 Tablet tambah darah 302 253 49 83.77
5 Kartu ibu/rekam medis ibu 302 302 0 100.00
6 Dokter/dokter spesialis kebidanan 1 1 0 100.00
7 Bidan 5 3 2 60.00
8 Perawat 3 0 3 0.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 2 . PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN 89.75
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 80.00
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 271 271 0 100.00
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 9.75
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 48.75
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 271 271 0 100.00
2 Formulir Partograf 271 271 0 100.00
3 Kartu ibu (rekam medis) 271 271 0 100.00
4 Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan 1 0 1 0.00
5 Kandungan
Bidan 10 9 1 90.00
6 Perawat 3 0 3 0.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 3 . PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR #DIV/0!
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 69.59
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 269 234 35 86.99
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) #DIV/0!
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum #DIV/0!
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 234 234 0 100.00
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi 807 807 0 100.00
Muda
3 (MTBM)
. Vaksin Hepatitis B0 269 269 0 100.00
4 . Salep/tetes mata antibiotik 269 269 0 100.00
5 . Vitamin K1 injeksi 269 269 0 100.00
6 . Formulir bayi baru lahir 807 807 0 100.00
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0 0 0 #DIV/0!
8 . Bidan 4 4 0 100.00
9 . Perawat 14 14 0 100.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 4 . PELAYANAN KESEHATAN BALITA 92.21
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 72.21
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 1109 1001 108 90.26
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 20.00
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 100.00
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik 6 6 0 100.00
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan 1001 1001 0 100.00
(KPSP)
3 . Bukuatau instrumen
Kartu standar
Ibu dan Anak lain yang
(KIA) 1001 1001 0 100.00
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh 1001 1001 0 100.00
Kembang
5 . Vaksin Anak (DDTK)
imunisasi lanjutan : DPT -HB - 354 354 0 100.00
Hib, Campak,
6 . Vaksin Rubella
imunisasi dasar: HBO, BCG, 227 227 0 100.00
Polio,
7 IPV, DPT
. Vitamin -HB -Hib, Campak, Rubella
A Biru 137 137 0 100.00
8 . Vitamin A Merah 786 786 0 100.00
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai 950 950 0 100.00
(BHP)
10 . Bidan 13 13 0 100.00
11 . Dokter 1 1 0 100.00
12 . Perawat 14 14 0 100.00
13 . Ahli Gizi 1 1 0 100.00
14 . Guru PAUD 85 85 0 100.00
15 . Kader Kesehatan 55 55 0 100.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 5 . PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR #DIV/0!
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 75.32
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 2582 2431 151 94.15
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) #DIV/0!
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum #DIV/0!
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan 2486 1612 874 64.84
2 . Buku pemantauan kesehatan 2486 0 2486 0.00
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan usia sekolah dan
4 . Buku raport kesehatanku remaja di luar 15 15 0 100.00
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan 1 1 0 100.00
kesehatan usia sekolah
6 . Dokter/Dokter gigi dan remaja di 1 1 0 100.00
7 . Bidan 1 1 0 100.00
8 . Perawat 1 1 0 100.00
9 . Ahli Gizi 1 1 0 100.00
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1 0 100.00
11 . Guru 1 0 1 0.00
12 . Kader Kesehatan 1 0 1 0.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 6 . PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF 78.46
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 61.79
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 4692 3624 1068 77.24
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 16.67
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 83.33
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Pedoman dan media Komunikasi, 2323 2323 0 100.00
Informasi, Edukasi (KIE)
2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi 2323 2323 0 100.00
badan, Alat ukur
3 . Formulir lingkar dan
pencatatan perut,
pelaporan 1 1 0 100.00
aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak
4 . Perawat 3 2 1 66.67
5 . Dokter 1 1 0 100.00
6 . Bidan 1 1 0 100.00
7 . Ahli Gizi 1 0 1 0.00
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1 0 100.00
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 1 0 1 0.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 7 . PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT 66.43
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 57.57
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 831 598 233 71.96
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 8.86
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 44.30
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, 831 0 831 0.00
kolesterol
2 . Buku kesehatan lansia 831 20 811 2.41
3 . Instrumen Geriatric Depression Scale 831 598 233 71.96
(GDS), Intrumen Abbreviated Mental Test
4 . Dokter 1 1 0 100.00
5 . Bidan 15 2 13 13.33
6 . Perawat 15 5 10 33.33
7 . Ahli Gizi 1 1 0 100.00
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 3 1 2 33.33
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 1 0 1 0.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 8 . PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI 89.13
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 75.67
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 758 717 41 94.59
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 13.45
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 67.27
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan 241 92 149 38.17
media Komunikasi, Informasi, Edukasi
2 . Formulir pencatatan dan pelaporan 1 1 0 100.00
aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak
3 . Tensimeter 3 1 2 33.33
4 . Dokter 1 1 0 100.00
5 . Bidan 1 1 0 100.00
6 . Perawat 3 2 1 66.67
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1 0 100.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 9 . PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS 274.50
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 77.52
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 161 156 5 96.89
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 196.99
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
Barang / Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Jasa Yang Belum 984.93
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Formulir pencatatan dan pelaporan 1 1 0 100.00
aplikasi Sistem Informasi
2 . Glukometer, Penyakit
Strip Tes Gula Tidak
Darah, 47 3484 -3437 7412.77
Kapas Alkohol,
3 . Pedoman Lancet
dan media Komunikasi, 161 0 161 0.00
Informasi,
4 . Dokter Edukasi (KIE) 1 1 0 100.00
5 . Bidan 1 1 0 100.00
6 . Perawat 3 2 1 66.67
7 . Ahli Gizi 1 0 1 0.00
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1 0 100.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
10 . PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT 87.50
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 80.00
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 8 8 0 100.00
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 7.50
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 37.50
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Buku Pedoman Diagnosis 1 1 0 100.00
Penggolongan
2 Gangguan
. Kit berisi 2 Alat Fiksasi Jiwa (PPDGJ III) 1 0 1 0.00
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan 2 2 0 100.00
pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi 59 59 0 100.00
(KIE)
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa 2 0 2 0.00
dan/atau tenaga kesehatan lainnya
Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"
- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
11 . PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TUBERKULOSIS 139.88
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) 76.96
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 79 76 3 96.20
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 62.92
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 314.58
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis 12 100 -88 833.33
Pakai
2 (Oil Emersi,
. Catridge Ether
tes cepat Alkohol Lampu
molekuler 6 44 -38 733.33
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 15 15 0 100.00
4 . Pedoman/Standar Operasional 3 3 0 100.00
Prosedur
5 . Media (SOP)
KIE (Leaflet, Lembar Balik, 20 20 0 100.00
Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 2 2 0 100.00
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker 200 1100 -900 550.00
N95
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik 1 0 1 0.00
(ATLM)
9 . Penata Rontgen 1 0 1 0.00
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau 1 0 1 0.00
mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 0 1 0.00

12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit 1 1 0 100.00

dalam/ dokter spesialis paru
13 . Perawat 2 1 1 50.00

Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"

- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam
 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI VIRUS YANG MELEMAHKAN DAYA
12 . TAHAN TUBUH MANUSIA (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS) 130.72

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%) 74.67
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 360 336 24 93.33
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%) 56.05
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang
Jasa /
Yang Barang / Jasa Yang Belum 280.27
Jasa Yang Tersedia
Dibutuhkan Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 24 212 -188 883.33
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, 24 212 -188 883.33
Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi 360 336 24 93.33
nomor
4 . Bahanrekam
Medis medis,
HabisNomor
Pakai, fasilitas
Handschoen, 56 102 -46 182.14
Alkohol
5 Swab, Plester,
. Dokter/dokter Lancet/Jarum
spesialis penyakit Steril, 2 1 1 50.00
dalam/dokter
6 . Perawat spesialis kulit dan kelamin 2 1 1 50.00
7 . Bidan 2 1 1 50.00
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis 2 1 1 50.00
(ATLM)
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 0 1 0.00
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau 1 0 1 0.00
mempunyai kualifikasi tertentu
Note: - Silahkan diisi dikolom yang berwarna "pink"
- Jika cell "blank" akan terblock "merah"
- Jika data terisi "0" maka akan terblock "pink" dan tulisan merah
- Jika data terisi "selain 0" maka akan berubah tulisan hitam