Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN ….............. PUSKESMAS ….................

TAHUN 2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
1 . Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 50 2
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan, 10 2


Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 100 50
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 100 50
4 . Tablet tambah darah 100 50
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 100 50
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 100 50
7 . Bidan 100 50
8 . Perawat 100 50
JUMLAH 710 352
2 . Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 100 50
2 . Formulir Partograf 100 50
3 . Kartu ibu (rekam medis) 100 50
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan 100 50
5 . Bidan 100 50
6 . Perawat 100 50
JUMLAH 600 300
3 . Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 100 50
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 100 50
3 . Vaksin Hepatitis B0 100 50
4 . Salep/tetes mata antibiotik 100 50
5 . Vitamin K1 injeksi 100 50
6 . Formulir bayi baru lahir 100 50
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 100 50
8 . Bidan 100 50
9 . Perawat 100 50
JUMLAH 900 450
4 . Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Peralatan Anafilaktik 100 50

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)


atau instrumen standar lain yang berlaku 100 50
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 100 50
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 100 50
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella 100 50
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 100 50
7 . Vitamin A Biru 100 50
8 . Vitamin A Merah 100 50
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 100 50
10 . Bidan 100 50
11 . Dokter 100 50
12 . Perawat 100 50
13 . Ahli Gizi 100 50
14 . Guru PAUD 100 50
15 . Kader Kesehatan 100 10
JUMLAH 1500 710

5 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 10
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan 100 10
2 . Buku pemantauan kesehatan 100 10

3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan


usia sekolah dan remaja di luar sekolah 100 10
4 . Buku raport kesehatanku 100 10

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan


usia sekolah dan remaja di dalam sekolah 100 10
6 . Dokter/Dokter gigi 100 10
7 . Bidan 100 10
8 . Perawat 100 10
9 . Ahli Gizi 100 10
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 10
11 . Guru 100 10
12 . Kader Kesehatan 100 0
JUMLAH 1200 110
6 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 10
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 100 10
2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,
Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes 100 10

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 100 10
4 . Perawat 100 10
5 . Dokter 100 10
6 . Bidan 100 10
7 . Ahli Gizi 100 10
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 10
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 100 20
JUMLAH 900 100
7 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 100 20


2 . Buku kesehatan lansia 100 20

3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), 100 20


Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
7 . Ahli Gizi 100 20
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 20
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 100 20
JUMLAH 900 180
8 . Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 100 20

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 100 20
3 . Tensimeter 100 20
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 20
JUMLAH 700 140

9 . Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 100 20
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 100 20
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 100 20
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
7 . Ahli Gizi 100 20
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 20
JUMLAH 800 160
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10 . Jiwa (ODGJ) Berat
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman 100 20
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 100 20

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 100 20

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 100 20


5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya 100 20
JUMLAH 500 100

11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20


PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /


B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia


1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, 100 20
Ose/Lidi), Rak pengering

2 . Catridge tes cepat molekuler 100 20


3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 100 20

4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) 100 20


5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner) 100 20
6 . Reagen Zn TB 100 20

7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 100 20


8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 100 20
9 . Penata Rontgen 100 20
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai 100 20
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 100 20

12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/


dokter spesialis paru 100 20

13 . Perawat 100 20

JUMLAH 1300 260


Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
12 . Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus)
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 100 20
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, 100 20
Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 100 20
pelaksana, Nomor KTP/NIK

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol 100 20


Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter 100 20
spesialis kulit dan kelamin
6 . Perawat 100 20
7 . Bidan 100 20
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 100 20
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 100 20
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 100 20
JUMLAH 1000 200
............TAHUN 2022

Total
ncapaian / Output
Pencapaian
-3 -4

Yang Belum
Terlayani 4.00
48 4.00
0.00%

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 46.25

8 20.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
358 49.58
0.00%
Yang Belum
Terlayani 50.00
50 50.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 50.00


50 50.00
50 50.00
50 50.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
300 50.00

Yang Belum
Terlayani 50.00
50 50.00

Jumlah Mutu Barang /


50.00

Jasa Yang Belum Tersedia


50 50.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
450 50.00

Yang Belum
Terlayani 50.00
50 50.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 47.33


50 50.00

50 50.00
50 50.00

50 50.00

50 50.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
90 10.00
790 47.33

Yang Belum
Terlayani 10.00
90 10.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 9.17


90 10.00
90 10.00

90 10.00
90 10.00

90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
100 -
1090 9.17

Yang Belum
Terlayani 10.00
90 10.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 11.11

90 10.00
90 10.00

90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
80 20.00
800 11.11

Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 20.00

80 20.00
80 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
720 20.00
0.00%
Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

20.00
Jasa Yang Belum Tersedia 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
560 20.00

Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
640 20.00

Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 20.00


80 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00
400 20.00

Yang Belum
20.00
Terlayani

80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00

80 20.00
80 20.00

80 20.00

80 20.00
1040 20.00
Yang Belum
20.00
Terlayani
80 20.00

Jumlah Mutu Barang /

Jasa Yang Belum Tersedia 20.00


80 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00

80 20.00
800 20.00

….............................. JULI 2022


MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ….................

….................................................
NIP.
PERHATIAN

Keterangan
1. Format ini sudah dibuatkan rumus
2. Cukup warna hijau saja yg di isi
3. Warna kuning tidak perlu di isi
4. angka yang ada di dalam format di hapus saja
sesuaikan dengan data masing-masing program
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
1 . Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)


Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Barang / Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,


Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td)
4 . Tablet tambah darah
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan
7 . Bidan
8 . Perawat
JUMLAH
2 . Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Barang / Barang /
Jasa Yang
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Partograf
3 . Kartu ibu (rekam medis)
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan
5 . Bidan
6 . Perawat
JUMLAH
3 . Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Barang / Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0
4 . Salep/tetes mata antibiotik
5 . Vitamin K1 injeksi
6 . Formulir bayi baru lahir
7 . Dokter/dokter spesialis Anak
8 . Bidan
9 . Perawat
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
4 . Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)


atau instrumen standar lain yang berlaku
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella
7 . Vitamin A Biru
8 . Vitamin A Merah
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)
10 . Bidan
11 . Dokter
12 . Perawat
13 . Ahli Gizi
14 . Guru PAUD
15 . Kader Kesehatan
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 4 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
4 . Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)


atau instrumen standar lain yang berlaku
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella
7 . Vitamin A Biru
8 . Vitamin A Merah
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)
10 . Bidan
11 . Dokter
12 . Perawat
13 . Ahli Gizi
14 . Guru PAUD
15 . Kader Kesehatan
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

5 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan
2 . Buku pemantauan kesehatan

3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan


usia sekolah dan remaja di luar sekolah
4 . Buku raport kesehatanku

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan


usia sekolah dan remaja di dalam sekolah
6 . Dokter/Dokter gigi
7 . Bidan
8 . Perawat
9 . Ahli Gizi
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat
11 . Guru
12 . Kader Kesehatan
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
6 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang
Barang / /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,


Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4 . Perawat
5 . Dokter
6 . Bidan
7 . Ahli Gizi
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN
TAHUN 2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
7 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang
Barang / /
Jasa Yang
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol


2 . Buku kesehatan lansia

3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),


Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4 . Dokter
5 . Bidan
6 . Perawat
7 . Ahli Gizi
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
8 . Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu Barang
Barang / /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
3 . Tensimeter
4 . Dokter
5 . Bidan
6 . Perawat
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN 2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

9 . Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi


Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE)
4 . Dokter
5 . Bidan
6 . Perawat
7 . Ahli Gizi
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN 2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10 . Jiwa (ODGJ) Berat
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)


Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan


Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)


5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis


Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :


PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu
Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering

2 . Catridge tes cepat molekuler


3 . Formulir pencatatan dan pelaporan

4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)


5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner)
6 . Reagen Zn TB

7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95


8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
9 . Penata Rontgen
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat

12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/


dokter spesialis paru

13 . Perawat

JUMLAH
LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN 1 PUSKESMAS CAMPALAGIAN TAHUN
2022

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko


Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
12 . Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus)
Jumlah Total Jumlah Total
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
Barang / Barang /
Jasa Yang
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster,
Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor KTP/NIK

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol


Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter
spesialis kulit dan kelamin
6 . Perawat
7 . Bidan
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM)
9 . Tenaga kesehatan masyarakat
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu
JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai