SPM

Bangda

 No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output Total Pencapaian

-1 -2 -3 -4

1:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 382 195 187 51.0471204188

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,

Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah, 1 1 0 100
Pemeriksaan Glukoprotein Urin

2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 400 160 240 40

3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 200 200 0 100
4 . Tablet tambah darah 400 400 0 100
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 400 400 0 100
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 2 2 0 100
7 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
8 . Perawat 7 3 4 42.8571428571

2:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 365 136 229 37.2602739726

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 400 160 240 40

2 . Formulir Partograf 400 400 0 100

3 . Kartu ibu (rekam medis) 400 400 0 100

 4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan
2 2 0 100

5 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
6 . Perawat 7 3 4 42.8571428571

3:00 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 347 191 156 55.0432276657

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 400 160 240 40

2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda

(MTBM)
400 400 0 100

3 . Vaksin Hepatitis B0 400 400 0 100

4 . Salep/tetes mata antibiotik 25 25 0 100
5 . Vitamin K1 injeksi 400 400 0 100
6 . Formulir bayi baru lahir 400 400 0 100
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 2 2 0 100
8 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
9 . Perawat 7 3 4 42.8571428571
4:00 Pelayanan Kesehatan Balita

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)

Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 1430 729 701 50.979020979

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Peralatan Anafilaktik 3 3 0 100

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

atau instrumen standar lain yang berlaku
2000 1600 400 80

3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 50 10 40 20

4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

(DDTK)
2000 1600 400 80
 5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella
1430 1430 0 100

6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,

DPT -HB -Hib, Campak, Rubella
374 374 0 100

7 . Vitamin A Biru 200 200 0 100

8 . Vitamin A Merah 1430 1430 0 100
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 1500 1500 0 100
10 . Bidan 23 23 0 100
11 . Dokter 2 2 0 100
12 . Perawat 28 28 0 100
13 . Ahli Gizi 2 1 1 50
14 . Guru PAUD 50 46 4 92
15 . Kader Kesehatan 160 160 0 100

Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan

5:00
Dasar

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)

Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 2466 2466 0 100

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Kuesioner skrining kesehatan 2840 2311 529 81.3732394366

2 . Buku pemantauan kesehatan 1 0 1 0

3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

usia sekolah dan remaja di luar sekolah
2724 2724 0 100

4 . Buku raport kesehatanku 78 0 78 0

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

usia sekolah dan remaja di dalam sekolah
24 24 0 100

6 . Dokter/Dokter gigi 2 2 0 100

7 . Bidan 23 23 0 100
8 . Perawat 28 28 0 100
9 . Ahli Gizi 2 1 1 50
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1 1 50
11 . Guru 80 80 0 100
12 . Kader Kesehatan 160 160 0 100

6:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%)

Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 16476 8023 8453 48.6950716193

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,

Edukasi (KIE)
9 0 9 0

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
9 7 2 77.7777777778
IVA Tes

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
500 0 500 0

4 . Perawat 7 3 4 42.8571428571
5 . Dokter 2 2 0 100
6 . Bidan 7 8 -1 114.285714286
7 . Ahli Gizi 2 1 1 50
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1 1 50
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 2 0 2 0

7:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 4218 1952 2266 46.2778568042

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 1500 1000 500 66.6666666667

2 . Buku kesehatan lansia 4218 0 4218 0

 3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
4218 0 4218 0
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)

4 . Dokter 2 2 0 100
5 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
6 . Perawat 7 3 4 42.8571428571
7 . Ahli Gizi 2 2 0 100
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1 1 50
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0 0 0

8:00 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 7070 907 6163 12.828854314

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media

Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
9 0 9 0

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
500 0 500 0

3 . Tensimeter 9 5 4 55.5555555556
4 . Dokter 2 2 0 100
5 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
6 . Perawat 7 3 4 42.8571428571
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1 1 50
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9:00
Melitus

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 319 136 183 42.6332288401

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
500 0 500 0
 2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet
1500 1000 500 66.6666666667

3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,

Edukasi (KIE)
9 7 2 77.7777777778

4 . Dokter 2 2 0 100
5 . Bidan 9 8 1 88.8888888889
6 . Perawat 7 3 4 42.8571428571
7 . Ahli Gizi 2 2 0 100

8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 1 1 50

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan

10:00
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 7 1 6 14.28

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
3 1 2 33.33
(bila sudah tersedia)

2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 2 0 2 0

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 100 0 100 0

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 3 1 2 33.33

5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau

tenaga kesehatan lainnya
2 2 0 100

Pelayanan Kesehatan Orang Terduga

11:00
Tuberkulosis

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)
Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 293 131 162 44.7098976109

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
 B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil

Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, 3 2 1 66.6666666667
Ose/Lidi), Rak pengering

2 . Catridge tes cepat molekuler 1 0 1 0

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 1 1 0 100

4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) 11 11 0 100

5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,

Banner)
7 2 5 28.5714285714

6 . Reagen Zn TB 15 30 0 200
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 25 25 0 100
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 4 2 2 50
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0

10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau

mempunyai
0 0 0 0

11 . Tenaga kesehatan masyarakat 2 1 1 50

12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter

spesialis paru
2 2 0 100

13 . Perawat 1 1 0 100

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya
12:00
Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus)

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum

LAYANAN DASAR (80%)

Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 436 493 -57 113.07

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
Belum Tersedia

1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 500 500 0 100

2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster,
Banner)
535 0 535 0
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 500 50 450 10
pelaksana, Nomor KTP/NIK

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol

Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit 1503 0 1503 0
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai

5 . Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter

spesialis kulit dan kelamin
2 2 0 100
6 . Perawat 1 1 0 100
7 . Bidan 9 8 1
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 2 2 0 100
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 2 1 1 50
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu
0 0 0 0
 REALISASI
ANGGARA
PROG KEGI ANGGAR PERSENT
No   SUB KEGIATAN SATUAN N AKSI
AN ASE

RAM ATAN (Rupiah) (Rupiah)

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
0 0 0.00 %

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN

1 PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN 0 0 0.00 %
MASYARAKAT

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM

1 dan UKP Rujukan Tingkat Daerah 0 0
Kabupaten/Kota

Pengelolaan
pelayanan
1 kesehatan Ibu
Orang 35305000 6195000 18
Hamil

Pengelolaan
pelayanan
2 kesehatan Ibu
Orang 8410000 600000 7
Bersalin

Pengelolaan
pelayanan
3 kesehatan Bayi Baru
Orang 1950000 1000000 51
Lahir

Pengelolaan
4 pelayanan Orang 9075000 4800000 53
kesehatan Balita
 Pengelolaan
pelayanan
5 kesehatan pada Orang 9858000 4625000 47
Usia Pendidikan
Dasar

Pengelolaan
pelayanan
6 kesehatan pada
Orang 7700000 4200000 55
Usia Produktif

Pengelolaan
pelayanan
7 kesehatan pada
Orang 4400000 2200000 50
Usia Lanjut

Pengelolaan
pelayanan
8 kesehatan Orang 7700000 4200000 55
penderita
Hipertensi

Pengelolaan
pelayanan
9 kesehatan Orang 7700000 4200000 55
penderita Diabetes
Melitus

Pengelolaan
pelayanan
10 kesehatan Orang Orang 8200000 3200000 39
Dengan Gangguan
Jiwa Berat

Pengelolaan
pelayanan
11 kesehatan Orang Orang 2100000 0 0
Terduga
Tuberkulosis
 Pengelolaan
pelayanan
12 kesehatan Orang Orang 0 0 0
dengan Risiko
Terinfeksi HIV

Pengelolaan
pelayanan
kesehatan bagi
13 penduduk pada
Dokumen 750000 750000 100
kondisi Kejadian
Luar Biasa (KLB)

Pengelolaan
pelayanan
kesehatan bagi
penduduk
14 terdampak krisis
Dokumen 0 0 0
kesehatan akibat
bencana dan/atau
berpotensi bencana

KEGIATAN LAINNYA

2 PROGRAM, KEGIATAN DAN SUB KEGIATAN LAINNYA

TIDAK ADA DATA KEGIATAN LAINYA

NAMA KEGIATAN

Pamekasan, …........................
KEPALA PUSKESMAS BANDARAN
KABUPATEN PAMEKASAN

TITIK PRASETYAWATI MR, S.Kep.Ns

NIP. 19671112 199002 2 002
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah ibu hamil

yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
-- Indikator Kinerja
Persentase ibu Kunci
hamil mendapatkan Outcome/Hasil --
1 ----------------------------
pelayanan
kesehatan ibu hamil ------- x 100%
Jumlah ibu hamil di
kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :
1 . Vaksin Tetasus
Difetri (Td)
2 . Tablet Tambah
Darah
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

3 . Alat Deteksi
Resiko Ibu Hamil *
Test Kehamilan *
Pemeriksaan HB *
Pemeriksaan
Golongan Darah *
Pemeriksaan
Glukoprotein Urin
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
4 . Kartu Ibu/ Rekam
Medis Ibu
5 . Buku KIA , dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk Sebanyak …..
pelayanan
antenatal

Dinas Kesehatan

Jumlah ibu bersalin

yang mendapatkan
pelayanan persalinan
Persentase ibu -- Indikator Kinerja
bersalin Kunci
2 mendapatkan Outcome/Hasil -- ----------------------------
------- x 100%
pelayanan
persalinan
Jumlah ibu bersalin
di Kabupaten

Dinas Kesehatan
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia seperti :
1 . Formulir
Photograf

2 . Kartu Ibu (Rekam

Medis Ibu)

3 . Buku KIA , dll

Dinas Kesehatan

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
persalinan
sesuai standar

Dinas Kesehatan

Jumlah bayi baru

lahir yang
mendaatkan layanan
kesehatan sesuai
Persentase bayi -- Indikator Kinerja standar
baru lahir Kunci
mendapatkan Outcome/Hasil --
3
pelayanan
kesehatan bayi baru
lahir
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN
Persentase bayi -- Indikator Kinerja
1 baru lahir2 Kunci 3 4 5 6 7 8
mendapatkan Outcome/Hasil --
3 ----------------------------
pelayanan
kesehatan bayi baru ------- x 100%
lahir Jumlah bayi baru
lahir di kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :
1 . Vaksin Hepatitis
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia BO

2 . Vitamin K1 Injeksi

3 . Salep/Tetes Mata
Antibiotik
4 . Formulir Bayi Baru
Lahir , 5. Formulir
MTBM
6 . Buku KIA , dll
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
pelayanan Sebanyak …..
neonatal
esensial sesuai
standar

Jumlah balita yang

mendapatkan
layanan kesehatan
-- Indikator Kinerja sesuai standar
Cakupan pelayanan Kunci
4 kesehatan balita Outcome/Hasil -- ----------------------------
------- x 100%
sesuai standar
Jumlah balita di
kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 . Kuisioner Pra
Skrining
Perkembangan
(KPSP) atau
Instrumen Standart
lain yang berlaku

2 . Formulir DDTK
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia 3 . Vitamin A Biru ,
Vitamin A Merah

4 . Vaksin Imunisasi
Dasar: * HBO * BCG
* Polio * IPV * DPT -
HB -Hib * Campak
Rubell , 5. Vaksin
Imunisasi Lanjutan :
* DPT -HB -Hib *
Campak Rubella

6 . Jarum Suntik dan

BHP, Peralatan
Anafilaktik, Buku
KIA , dll
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
pelayanan Sebanyak …..
kesehatan
balita sesuai
standar

Jumlah anak usia

pendidikan dasar
yang mendapatkan
layanan kesehatan
Persentase anak
usia pendidikan -- Indikator Kinerja sesuai standar
dasar yang Kunci
5 mendapatkan Outcome/Hasil --
----------------------------
pelayanan ------- x 100%
kesehatan sesuai
standar Jumlah anak usia
pendidikan dasar di
kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
Dukungan Logistik
seperti :
1 . Buku Raport
Kesehatanku

2 . Buku Pemantauan
Kesehatan

3 . Kuesioner Skrining
Kesehatan
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

4 . Formulir
Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan
Usia Sekolah dan
Remaja di Dalam
Sekolah

6 . Formulir
Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan
Usia Sekolah dan
Remaja di Luar
Sekolah , dll
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
pelayanan
Sebanyak …..
kesehatan anak
usia pendidikan
dasar sesuai
standar

Jumlah orang usia

15-59 tahun yang
mendapatkan
skrining kesehatan
-- Indikator Kinerja sesuai standar
Persentase orang
usia 15-59 tahun Kunci
6 mendapatkan Outcome/Hasil --
----------------------------
skrining kesehatan ------- x 100%
sesuai standar
Jumlah orang usia
15-59 tahun di
kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Dukungan Logistik
seperti :

1 . Pedoman dan
Media KIE * Alat
Ukur Berat Badan *
Alat Ukur Tinggi
Badan * Alat Ukur
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia Lingkar Perut *
Tensimeter *
Glukometer * Tes
Strip Gula Darah *
Lancet * Kapas
Alkohol * KIT IVA Tes

2 . Formulir
Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi
Sistem Informasi
Penyakit Tidak
Menular (SIPTM) , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah warga
Negara usia 60 tahun
yang mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Persentase warga -- Indikator Kinerja
negara usia 60 Kunci
tahun ke atas Outcome/Hasil --
7 ----------------------------
mendapatkan
skrining kesehatan ------- x 100%
sesuai standar
Jumlah warga
Negara usia 60 tahun
ke atas di kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1 . Strip Uji
Pemeriksaan * Gula
Darah * Kolesterol

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

2 . Instrumen
Geriatric Depression
Scale (GDS),
Intrumen
Abbreviated Mental
Test (AMT) dan
Instrumen Activity
Daily Living (ADL)
dalam Paket
Pengkajian Paripurna
Pasien Geriatri (P3G)

3 . Buku Kesehatan
Lansia , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah penderita
hipertensi yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Persentase
penderita -- Indikator Kinerja
hipertensi yang Kunci
8 mendapatkan Outcome/Hasil -- ----------------------------
------- x 100%
pelayanan
kesehatan sesuai Jumlah penderita
standar hipertensi di
Kabupaten
Kabupaten

Dinas Kesehatan

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1 . Pedoman
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia Pengendalian
Hipertensi dan
Media KIE
2 . Tensimeter
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

3 . Formulir
Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi
Sistem Informasi
PTM , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar

Jumlah penderita
DM yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
Persentase -- Indikator Kinerja sesuai standar
penderita DM yang Kunci
mendapatkan Outcome/Hasil --
9
pelayanan ----------------------------
kesehatan sesuai ------- x 100%
standar
Jumlah penderita
DM di kabupaten
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1 . * Glukometer *
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia Strip Tes Gula Darah
* Kapas Alkohol *
Lancet

2 . Formulir
Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi SI
PTM

3 . Pedoman dan
Media KIE , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
pelayanan Sebanyak …..
kesehatan
sesuai standar
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah penderita
ODGJ yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
Persentase ODGJ -- Indikator Kinerja sesuai standar
berat yang Kunci
mendapatkan Outcome/Hasil --
10 ----------------------------
pelayanan
kesehatan jiwa ------- x 100%
sesuai standar
Jumlah penderita
ODGJ di kabupaten

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 . Buku Pedoman
Diagnosis
Penggolongan
Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) atau Buku
1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia
Pedoman Diagnosis
Penggolongan
Gangguan Jiwa
terbaru (bila sudah
tersedia

2 . Kit Berisi 2 Alat

Fiksasi

3 . Penyediaan
Formulir Pencatatan
dan Pelaporan

4 . Media KIE , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah penderita
TBC yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
Persentase orang -- Indikator Kinerja sesuai standar
terduga TBC Kunci
11 mendapatkan Outcome/Hasil --
pelayanan TBC ----------------------------
sesuai standar ------- x 100%
Jumlah penderita
TBC di Kabupaten

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1 . Media KIE
(Leaflet, Lembar
Balik, Poster, Banner)

2 . Reagen Zn TB
3 . Masker Jenis
Rumah Tangga dan
Masker N95

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

4 . Pot Dahak, Kaca
Slide, Bahan Habis
Pakai (Oil Emersi,
Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak
Pengering

5 . Catridge Tes
Cepat Molekuler
6 . Formulir
Pencatatan dan
Pelaporan

7 . Pedoman/Standar
Operasional
Prosedur , Dll

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah orang dengan

resiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pelayanan deteksi
dini HIV sesuai
Persentase orang standar
dengan resiko -- Indikator Kinerja
terinfeksi HIV Kunci
12 mendapatkan Outcome/Hasil --
pelayanan deteksi ----------------------------
dini HIV sesuai ------- x 100%
standar
Jumlah orang dengan
resiko terinfeksi HIV
Di Kabupaten

Jumlah dukungan
logistik kesehatan
yang tersedia
sebanyak …..

Dukungan Logistik
seperti :

1 . Media KIE Berupa

Lembar Balik, Leaflet,
Poster, Banner

2 . Tes Cepat HIV

(RDT) Pertama

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia

 No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah dukungan logistik kesehatan yang tersedia 3 . Bahan Medis

Habis Pakai *
Handschoen *
Alkohol Swab *
Plester * Lancet/
Jarum Steril * Jarum
Spuit yang
sesuai/Vacutainer
dan jarum sesuai
*Alat tulis * Rekam
Medis yang berisi
Nomor Rekam
Medis, Nomor
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Pelaksana, Nomor
KTP/NIK

4 . Lainnya...

2. Jumlah SDM
kesehatan
untuk
Sebanyak …..
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
No. URUSAN No. IKK OUTCOME/HASIL IKK OUPUT/KELUARAN JENIS DATA/RUMUS CAPAIAN KINERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Pamekasan, …........................
KEPALA PUSKESMAS BANDARAN
KABUPATEN PAMEKASAN

TITIK PRASETYAWATI MR, S.Kep.Ns

NIP. 19671112 199002 2 002
 MONITORING DAN EVALUASI SPM TRIBULAN I
PUSKESMAS BANDARAN
TAHUN 2022

REALISASI KEMENDAGRI KEMENKES

No INDIKATOR SPM SASARAN INDIKATOR PENCAPAIAN/MUTU INDIKATOR PENCAPAIAN/MUTU
ABSOLUT % ANGGARAN REALISASI ANGGARAN REALISASI
PELAYANAN DASAR PELAYANAN DASAR
382 195 51.05 0 0 1. Pendataan Ibu Hamil
1 Setiap Ibu hamil Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan
kesehatan
900,000 900,000

mendapatkan
1. Vaksin Tetasus Difetri (Td) 0 0 1. Pendataan Ibu Hamil 900,000 900,000
pelayanan antenatal 0 0 2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal)
2. Tablet Tambah Darah 0 0
sesuai standar
3. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil * Test 0 0 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku 0 0
Kehamilan * Pemeriksaan HB * KIA
Pemeriksaan Golongan Darah *
Pemeriksaan Glukoprotein Urin

4. Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu 0 0 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort 0 0
5. Buku KIA 0 0 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort 0 0
4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort 0 0
4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort 0 0
5. Rujukan 0 0
365 136 37.26027 Jumlah ibu bersalin mendapatkan
2 Setiap Ibu bersalin pelayanan kesehatan
1. Pendataan ibu bersalin 900,000 900,000

mendapatkan
1. Formulir Photograf 0 0 1. Pendataan ibu bersalin 0 0
pelayanan persalinan 0 0 2. Pelayanan Persalinan
2. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 0 0
sesuai standar 0 0 5. Rujukan pertolongan persalinan
3. Buku KIA 0 0
(jika diperlukan)

5. Rujukan pertolongan persalinan 0 0

(jika diperlukan)

5. Rujukan pertolongan persalinan 0 0

(jika diperlukan)
 347 191 55.04
3 Setiap bayi baru lahir Presentase bayi baru lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan
1. Pendataan Bayi Baru Lahir 900,000 900,000

mendapatklan
pelayanan kesehatan 1. Vaksin Hepatitis BO 0 0 1. Pendataan Bayi Baru Lahir 900,000 900,000
sesuai standar
2. Vitamin K1 Injeksi 0 0 2. Pelayanan kesehatan bayi baru 0 0
lahir

3. Salep/Tetes Mata Antibiotik belajar di 0 0 2. Pelayanan kesehatan bayi baru 0 0

PKBM lahir

4. Formulir Bayi Baru Lahir 0 0 2. Pelayanan kesehatan bayi baru 0 0

lahir

5. Formulir MTBM 0 0 2. Pelayanan kesehatan bayi baru 0 0

lahir

6. Buku KIA 0 0 4. Pencatatan dan Pelaporan 0 0

4. Pencatatan dan Pelaporan 0 0

4. Pencatatan dan Pelaporan 0 0

4. Pencatatan dan Pelaporan 0 0

5. Rujukan pertolongan kasus 0 0

komplikasi pada bayi baru lahir (jika
diperlukan)

5. Rujukan pertolongan kasus 0 0

komplikasi pada bayi baru lahir (jika
diperlukan)

1430 729 50.98

4 Setiap balita Jumlah Balita yang mendapatkan layanan 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan 9,075,000 4,950,000
kesehatan
mendapatkan
pelayanan kesehatan 1. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan 0 0 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan 9,075,000 4,950,000
(KPSP) atau Instrumen Standart lain yang
sesuai standar berlaku

2. Formulir DDTK 0 0 2.   Pelayanan Kesehatan Balita 9,075,000 4,950,000

 sesuai standar

3. Buku KIA 0 0 2.   Pelayanan Kesehatan Balita 9,075,000 4,950,000

4. Vitamin A Biru 0 0 2.   Pelayanan Kesehatan Balita 9,075,000 4,950,000

5. Vitamin A Merah 0 0 4. Pencatatan dan pelaporan 0 0

6. Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG * 0 0 4. Pencatatan dan pelaporan 0 0

Polio * IPV * DPT -HB -Hib * Campak
Rubell

7. Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB - 0 0 4. Pencatatan dan pelaporan 0 0

Hib * Campak Rubella

8. Jarum Suntik dan BHP 0 0 5. Pelayanan Rujukan 0 0

9. Peralatan Anafilaktik 0 0
2466 2466 100
5 Setiap anak pada usia Jumlah anak usia pendidikan dasar yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran 0 0

pendidikan dasar
mendapatkan skrining 1. Buku Raport Kesehatanku 0 0 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
9,858,000 4,625,000
kesehatan sesuai
2. Buku Pemantauan Kesehatan 0 0 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan
standar 9,858,000 4,625,000

3. Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan

9,858,000 4,625,000

4. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan 0 0 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan

Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di
9,858,000 4,625,000
Dalam Sekolah

5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan 0 0 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan

Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di
Luar Sekolah 9,858,000 4,625,000

2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan 9,858,000 4,625,000

2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan 9,858,000 4,625,000

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil 0 0

skrining kesehatan

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil 0 0

skrining kesehatan

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil 0 0

skrining kesehatan
16767 8023 47.85
6 Setiap warga negara Jumlah orang usia 15–59 tahun
mendapatkan skrining kesehatan
1. Skrining Faktor Resiko PTM
7,700,000 4,200,000
indonesia usia 15
sampai dengan 59
tahun mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
 16767
6 Setiap warga negara
indonesia usia 15
sampai dengan 59
tahun mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
4218
7 Setiap warga negara
indonesia usia 60
tahun keatas
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar
8023 47.85
1. Pedoman dan Media KIE * Alat Ukur 0 0 1. Skrining Faktor Resiko PTM
Berat Badan * Alat Ukur Tinggi Badan *
Alat Ukur Lingkar Perut * Tensimeter *
Glukometer * Tes Strip Gula Darah *
Lancet * Kapas Alkohol * KIT IVA Tes
7,700,000 4,200,000
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 0 0 2. Konseling tentang faktor risiko PTM
Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak 7,700,000 4,200,000
Menular (SIPTM)
2. Konseling tentang faktor risiko PTM
7,700,000 4,200,000
3. Pelayanan rujukan kasus ke 0 0
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
3. Pelayanan rujukan kasus ke 0 0
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pencatatan dan pelaporan faktor 0 0
risiko PTM
4. Pencatatan dan pelaporan faktor 0 0
risiko PTM
1952 46.28
Jumlah warga negara usia 60 tahun ke 1. Pendataan Sasaran Lansia
4,400,000 2,200,000
atas mendapatkan skrining kesehatan
1. Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah * 0 0 1. Pendataan Sasaran Lansia
Kolesterol 4,400,000 2,200,000
2. Instrumen Geriatric Depression Scale 0 0 2. Skrining Kesehatan Lansia
(GDS), Intrumen Abbreviated Mental Test 4,400,000 2,200,000
(AMT) dan Instrumen Activity Daily Living
(ADL)
3. Bukudalam Paket Lansia
Kesehatan Pengkajian Paripurna 0 0 2. Skrining Kesehatan Lansia
Pasien Geriatri (P3G) 4,400,000 2,200,000
3. Pencatatan dan Pelaporan 0 0
termasuk pemberian Buku Kesehatan
Lansia
3. Pencatatan dan Pelaporan 0 0
termasuk pemberian Buku Kesehatan
Lansia
 3. Pencatatan dan Pelaporan 0 0
termasuk pemberian Buku Kesehatan
Lansia

4. Pelayanan rujukan 0 0

7070 907 12.83

8 Setiap penderita Jumlah warga negara penderita hipertensi
yang mendapatkan pelayanan kesehatan
1. Melakukan Pendataan penderita
hipertensi menurut wilayah kerja
hipertensi FKTP
mendapatkan
pelayanan kesehatan 1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan 0 0 1. Melakukan Pendataan penderita
sesuai standar Media KIE hipertensi menurut wilayah kerja
FKTP

2. Tensimeter 0 0 3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi untuk
perubahan gaya hidup (diet seimbang,
istirahat yang cukup, aktifitas fisik, dan
kelola stress) serta edukasi kepatuhan
minum obat dan/atau terapi
farmakologi

3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 0 0 3. Melakukan pelayanan kesehatan

Aplikasi Sistem Informasi PTM
sesuai standar, berupa edukasi untuk
perubahan gaya hidup (diet seimbang,
istirahat yang cukup, aktifitas fisik, dan
kelola stress) serta edukasi kepatuhan
minum obat dan/atau terapi
farmakologi

4. Melakukan rujukan ke FKRTL

sesuai kriteria

319 136 33.33

9 Setiap penderita Jumlah warga negara penderita diabetes
melitus yang mendapatkan pelayanan
1. Melakukan pendataan penderita
DM menurut wilayah kerja Fasilitas
diabetes melitus kesehatan Kesehatan Tingkat Pertama
mendapatkan
pelayanan kesehatan 1. * Glukometer * Strip Tes Gula Darah * 0 0 1. Melakukan pendataan penderita
Kapas Alkohol * Lancet DM menurut wilayah kerja Fasilitas
sesuai standar Kesehatan Tingkat Pertama
 mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar

2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 0 0 2. Melakukan skrining penderita DM 7,700,000 4,200,000

Aplikasi SI PTM untuk seluruh pasien di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Pedoman dan Media KIE 0 0 3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi
tentang diet makanan dan aktivitas
fisik, serta terapi farmakologi

3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi
tentang diet makanan dan aktivitas
fisik, serta terapi farmakologi

4. Melakukan rujukan ke FKRTL untuk

pencegahan komplikasi

39 13 33.33333 Jumlah Jumlah Warga Negara dengan

10 Setiap orang dengan gangguan jiwa berat yang terlayani
1. Penderita ODGJ berat menurut
data estimasi wilayah kerja Fasilitas
gangguan jiwa kesehatan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
( ODGJ ) berat
mendapatkan
pelayanan kesehatan 1.  Buku Pedoman Diagnosis 0 0 1. Penderita ODGJ berat menurut
Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) data estimasi wilayah kerja Fasilitas
sesuai standar atau Buku Pedoman Diagnosis Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)

2.  Kit Berisi 2 Alat Fiksasi 0 0 1. Penderita ODGJ berat menurut

data estimasi wilayah kerja Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

3.  Penyediaan Formulir Pencatatan dan 0 0 1. Penderita ODGJ berat menurut

Pelaporan data estimasi wilayah kerja Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
 4.  Media KIE 0 0 2. Melakukan diagnosis terduga
ODGJ berat dan melakukan
penatalaksanaan medis

3. Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE 8,200,000 3,200,000

Keswa, melatih perawatan diri, minum
obat sesuai anjuran dokter dan
berkesinambungan, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja
sederhana)

4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau

Rumah Sakit Jiwa (RSJ)

293 34 59.12
11 Setiap orang terduga Jumlah Warga Negara terduga 1. Pemeriksaan Klinis.
tuberculosis yang mendapatkan layanan
TB mendapatkan kesehatan
pelayanan TB sesuai
0 0 2. Pemeriksaan Penunjang
standar 1.  Media KIE (Leaflet, Lembar Balik,
Poster, Banner)

2.  Reagen Zn TB 0 0 3. Edukasi

1.  Masker Jenis Rumah Tangga dan 0 0 3. Edukasi

Masker N95

2.  Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis 0 0 3. Edukasi

Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak Pengering

3.  Catridge Tes Cepat Molekuler 0 0 4.   Rujukan

4.  Formulir Pencatatan dan Pelaporan 0 0

5.  Pedoman/Standar Operasional 0 0

Prosedur

433 256 59.1224 Jumlah Warga Negara dengan risiko 0 0 2. Pemetaan penemuan kelompok
12 Setiap orang beresiko terinfeksi virus yang melemahkan daya sasaran
terinfeksi HIV (Ibu tahan tubuh manusia (Human
hamil, pasien TB, Immunodeficiency Virus) yang
mendapatkan layanan kesehatan
pasien IMS, waria/
transgender, pengguna
Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, 0 0 2. Pemetaan penemuan kelompok
napza, dan warga Poster, Banner sasaran
binaan lembaga
pemasyarakatan)
mendapatkan
pemeriksaan HIV
sesuai standar
pasien IMS, waria/
transgender, pengguna
napza, dan warga
binaan lembaga
pemasyarakatan) Tes Cepat HIV (RDT) Pertama 0 0 3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan
mendapatkan
pemeriksaan HIV Bahan Medis Habis Pakai * Handschoen * 0 0 3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan
sesuai standar Alkohol Swab * Plester * Lancet/ Jarum
Steril * Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan jarum sesuai *Alat 3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan
tulis * Rekam Medis yang berisi Nomor
Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana, Nomor KTP/NIK 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan

4. Jejaring Kerja dan Kemitraan

4. Jejaring Kerja dan Kemitraan

5. Sosialisasi Pencegahan

5. Sosialisasi Pencegahan

5. Sosialisasi Pencegahan

5. Sosialisasi Pencegahan

5. Sosialisasi Pencegahan

5. Sosialisasi Pencegahan

6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV

6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV

7. Pencatatan dan Pelaporan

7. Pencatatan dan Pelaporan

7. Pencatatan dan Pelaporan

7. Pencatatan dan Pelaporan

8. Monitoring dan Evaluasi

8. Monitoring dan Evaluasi

8. Monitoring dan Evaluasi

 8. Monitoring dan Evaluasi

8. Monitoring dan Evaluasi

9. Peniaian Kinerja SPM

9. Peniaian Kinerja SPM

9. Peniaian Kinerja SPM

10. Rujukan jika diperlukan

10. Rujukan jika diperlukan

10. Rujukan jika diperlukan

Pamekasan, …........................
KEPALA PUSKESMAS BANDARAN

KABUPATEN PAMEKASAN

TITIK PRASETYAWATI MR, S.Kep.Ns

NIP. 19671112 199002 2 002
 MONITORING DAN EVALUASI SPM DAERAH TRIBULAN I
PUSKESMAS BANDARAN
REALISASI
No INDIKATOR SPM DAERAH SASARAN ANGGARAN REALISASI
ABSOLUT %
1 Persentase Desa Siaga Purnama 7 1 14.29 10,850,000 0

2 Persentase Posyandu Purnama Mandiri 32 17 53.13 1,650,000 1,625,000

3 Prosentase Poskestren madya 3 1 33.33 1,135,000 1,135,000

4 Cakupan desa yang melaksanakan STBM 7 0 0.00 4,980,000 2,115,000

Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu

5 365 136 37.26 8,410,000 600,000
Nifas

6 Persentase Bumil mendapat 90 tablet Fe 382 179 46.86 9,075,000 4,950,000

7 Prosentase balita stunting 1521 109 7.17 3,300,000 1,600,000
8 Persentase Desa/Kelurahan UCI 7 4 51.30 18,150,000

Persentase Desa/Kelurahan Mengalami

9 KLB yang dilakukan Penyelidikan 7 0 0.00 750,000 750,000
Epdemiologi < 24 Jam

10 Persentase angka bebas jentik nyamuk 2800 1400 50.00 1,850,000 1,100,000

11 Prevalensi Penderita Kusta 18 9 50.00 2,550,000 375,000

Persentase Desa/ kelurahan yang

12 7 7 100.00 7,700,000 4,200,000
melaksanakan Posbindu
 Persentase Keluarga rawan yang
13 mendapat perawatan kesehatan 949 541 57.01 3,675,000 1,050,000
masyarakat (Home Care)

Pamekasan, …........................
KEPALA PUSKESMAS BANDARAN
KABUPATEN PAMEKASAN

TITIK PRASETYAWATI MR, S.Kep.Ns

NIP. 19671112 199002 2 002