Format SPM Aplikasi Baru-2022-1

LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN ….............. PUSKESMAS ….................
TAHUN 2022
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
1 . Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Total Jumlah Total

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 50 2
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan, 10 2

Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 100 50
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 100 50
4 . Tablet tambah darah 100 50
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 100 50
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 100 50
7 . Bidan 100 50
8 . Perawat 100 50
JUMLAH 710 352
2 . Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
2 . Formulir Partograf 100 50
3 . Kartu ibu (rekam medis) 100 50
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan 100 50
5 . Bidan 100 50
6 . Perawat 100 50
JUMLAH 600 300
3 . Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 100 50
3 . Vaksin Hepatitis B0 100 50
4 . Salep/tetes mata antibiotik 100 50
5 . Vitamin K1 injeksi 100 50
6 . Formulir bayi baru lahir 100 50
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 100 50
8 . Bidan 100 50
9 . Perawat 100 50
JUMLAH 900 450
4 . Pelayanan Kesehatan Balita
1 . Peralatan Anafilaktik 100 50
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
atau instrumen standar lain yang berlaku 100 50
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 100 50
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 100 50
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella 100 50
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 100 50
7 . Vitamin A Biru 100 50
8 . Vitamin A Merah 100 50
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 100 50
10 . Bidan 100 50
11 . Dokter 100 50
12 . Perawat 100 50
13 . Ahli Gizi 100 50
14 . Guru PAUD 100 50
15 . Kader Kesehatan 100 10
JUMLAH 1500 710
5 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar

1 . Kuesioner skrining kesehatan 100 10
2 . Buku pemantauan kesehatan 100 10
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

usia sekolah dan remaja di luar sekolah 100 10
4 . Buku raport kesehatanku 100 10
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

usia sekolah dan remaja di dalam sekolah 100 10
6 . Dokter/Dokter gigi 100 10
7 . Bidan 100 10
8 . Perawat 100 10
9 . Ahli Gizi 100 10
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 100 10
11 . Guru 100 10
12 . Kader Kesehatan 100 0
JUMLAH 1200 110
6 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 100 10
2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes 100 10
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 100 10
4 . Perawat 100 10
5 . Dokter 100 10
6 . Bidan 100 10
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 100 20
JUMLAH 900 100
7 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 100 20
2 . Buku kesehatan lansia 100 20
3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), 100 20

Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 100 20
JUMLAH 900 180
8 . Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 100 20

3 . Tensimeter 100 20
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
JUMLAH 700 140
9 . Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus


2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 100 20
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 100 20
4 . Dokter 100 20
5 . Bidan 100 20
6 . Perawat 100 20
JUMLAH 800 160
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10 . Jiwa (ODGJ) Berat

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman 100 20
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 100 20
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 100 20

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 100 20
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya 100 20
JUMLAH 500 100
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani

1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, 100 20
Ose/Lidi), Rak pengering
2 . Catridge tes cepat molekuler 100 20

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 100 20
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) 100 20

5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner) 100 20
6 . Reagen Zn TB 100 20
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 100 20
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 100 20
9 . Penata Rontgen 100 20
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai 100 20
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 100 20
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/

dokter spesialis paru 100 20
13 . Perawat 100 20
JUMLAH 1300 260
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
12 . Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus)
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 100 20
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, 100 20
Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 100 20
pelaksana, Nomor KTP/NIK
4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol 100 20

Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter 100 20
spesialis kulit dan kelamin
6 . Perawat 100 20
7 . Bidan 100 20
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 100 20
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 100 20
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 100 20
JUMLAH 1000 200
............TAHUN 2022
Total
ncapaian / Output
Pencapaian
-3 -4
Yang Belum
Terlayani 4.00
48 4.00
0.00%
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 46.25
8 20.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
358 49.58
0.00%
Yang Belum
Terlayani 50.00
50 50.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
300 50.00
Yang Belum
50.00
Terlayani 50.00
50 50.00

50.00
Jasa Yang Belum Tersedia
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
450 50.00
Yang Belum
Terlayani 50.00
50 50.00

50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
50 50.00
90 10.00
790 47.33
Yang Belum
Terlayani 10.00
90 10.00

90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
100 -
1090 9.17
Yang Belum
Terlayani 10.00
90 10.00

90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
90 10.00
80 20.00
800 11.11
Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
720 20.00
0.00%
Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
560 20.00
Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
640 20.00
Yang Belum
Terlayani 20.00
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
400 20.00
Yang Belum
20.00
Terlayani
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
1040 20.00
Yang Belum
20.00
Terlayani
80 20.00

80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
80 20.00
800 20.00
….............................. JULI 2022

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ….................
….................................................
NIP.
PERHATIAN
Keterangan
1. Format ini sudah dibuatkan rumus
2. Cukup warna hijau saja yg di isi
3. Warna kuning tidak perlu di isi
4. angka yang ada di dalam format di hapus saja
sesuaikan dengan data masing-masing program

Format SPM Aplikasi Baru-2022-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SPM Aplikasi Baru-2022-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN CAPAIAN SPM TRIWULAN ….............. PUSKESMAS ….................

No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

Jumlah Total Jumlah Total

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan, 10 2

5 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar

3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), 100 20

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

9 . Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 100 20

11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 100 20

2 . Catridge tes cepat molekuler 100 20

4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) 100 20

12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/

JUMLAH 1300 260

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol 100 20

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

Jumlah Mutu Barang /

….............................. JULI 2022

Anda mungkin juga menyukai